Візуалізація нестабільності плечового суглоба

Огляд статті: Baudi P, Rebuzzi M, Matino G, Catani F. Imaging of the Unstable Shoulder [1].

Вступ

Нестабільність плечового суглоба — досить поширений стан, за якого сполучна тканина навколо плечового суглоба (зв’язки й суглобова капсула) послаблена, тож кістки, що утворюють суглоб, мають надлишкову амплітуду рухів. Нестабільне плече може виникати з різних причин, а його прояви численні й різноманітні: від гострого вивиху плечового суглоба до хронічної нестабільності після повторних вивихів. Вивих може спричинити різні типи ушкоджень: зв’язкового комплексу та/або суглобових відділів кісток плечового пояса (з одного або з обох боків суглоба). Діагноз часто можна встановити на підставі анамнезу й клінічних ознак, проте дані променевої діагностики мають вирішальне значення для вибору подальшого лікування. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з індукцією магнітного поля не менше 1,5 Тесла — найпоширеніший метод візуалізації м’якотканинних ушкоджень плечового суглоба (рис. 1), хоча деякі ушкодження вона може не показувати достовірно, наприклад ушкодження SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) — розриви верхньої частини суглобової губи в ділянці прикріплення довгої головки двоголового м’яза плеча. Тому застосовують також магнітно-резонансну артрографію (МРА), яка виявляє таке ушкодження краще, ніж звичайна МРТ. У гострих випадках МРА не потрібна, оскільки випіт і гемартроз діють як контрастна речовина.

За наявності кісткових дефектів слід виконати КТ. 3D-КТ-зображення (рис. 2) дають змогу об’єктивно оцінити характер і обсяг ушкодження суглобової западини лопатки, а 3D-КТ-реконструкція з головкою плечової кістки в прямій проєкції (en face) є золотим стандартом оцінки ушкодження Хілла–Сакса (кортикального вдавлення в задньобоковому відділі головки плечової кістки).

Отже, ретельний вибір та оцінка методів візуалізації необхідні, щоб виявити, охарактеризувати й кількісно оцінити ушкодження. За нестабільного плеча візуалізація має ключове значення для вибору методу лікування, планування хірургічного втручання та запобігання рецидиву; крім того, слід враховувати чинники пацієнта, зокрема індивідуальні біологічні й анатомічні особливості та спосіб життя (рівень фізичної активності).

Далі в статті йдеться лише про передню нестабільність; візуалізацію задньої та багатоспрямованої нестабільності розглянуто в окремих розділах тієї самої монографії.

Більше корисної інформації на цю тему — за посиланням: Діагностика та лікування задньої нестабільності плеча на основі класифікації ABC.

Ушкодження суглобової губи, зв’язок і капсули: виявлення та оцінка

МРТ завжди вважалася золотим стандартом оцінки ушкоджень м’яких тканин. Зокрема, МРА продемонструвала високу чутливість (86–91%) і високу специфічність (86–98%) щодо капсульно-зв’язкового комплексу та хрящових структур. МРТ менш чутлива й специфічна (44–100% і 66–95% відповідно) для виявлення й оцінки ушкоджень суглобової губи. МРТ є золотим стандартом дослідження обертальної манжети плеча, а МРА — у разі часткових розривів манжети. Водночас МРА дорожча, триває довше, є більш інвазивною та піддає пацієнта дії іонізуючого випромінювання, якщо її виконують під рентгеноскопічним контролем.

Ушкодження суглобової губи описують просто за їх розташуванням на «циферблаті гленоїда». Для передньонижніх ушкоджень суглобової губи залежно від їх патологічної анатомії застосовують низку термінів:

• ушкодження Банкарта (Bankart lesion) — повне відшарування губно-зв’язкового комплексу від суглобової западини лопатки з розривом окістя; це найчастіше ушкодження після травматичного переднього вивиху;
• ушкодження Пертеса (Perthes lesion) — незміщений відрив передньонижньої частини суглобової губи; неушкоджене окістя відшароване від шийки лопатки, а комплекс нижньої суглобово-плечової зв’язки залишається прикріпленим до нього;
• ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) — відрив нижнього суглобово-плечового губно-зв’язкового комплексу, зміщеного медіально вздовж шийки лопатки, з неушкодженим окістям;
• GLAD (glenolabral articular disruption) — поверхневий розрив передньонижньої частини суглобової губи з ушкодженням прилеглого суглобового хряща;
• ALIPSA — відрив передньої частини нижньої суглобово-плечової зв’язки від суглобової западини за неушкодженої суглобової губи;
• HAGL (humeral avulsion of the glenohumeral ligament) — відрив нижньої суглобово-плечової зв’язки від місця її прикріплення на плечовій кістці;
• BHAGL (bony humeral avulsion of the glenohumeral ligament) — те саме, що HAGL, але з кістковим відривом від медіальної частини плечової кістки;
• SLAP — розрив верхньої частини суглобової губи різного ступеня тяжкості із залученням місця прикріплення довгої головки двоголового м’яза.

Автори також зазначають, що якість зображення може суттєво різнитися залежно не лише від типів послідовностей, а й від положення верхньої кінцівки під час МРТ. Особливо це стосується передньої частини нижньої суглобово-плечової зв’язки: деякі автори запропонували положення ABER (abduction and external rotation) — відведення та зовнішньої ротації, — яке натягує цю частину зв’язки й відтягує передню частину суглобової губи, забезпечуючи оптимальне проникнення контрасту. Точність МРА щодо передньонижніх губно-зв’язкових структур достатня як за гострих, так і за хронічних ушкоджень і вища, ніж у МРТ; за даними Baudi et al., для внутрішньосуглобового введення розведеного гадолінію під час МРА найчастіше обирають задній доступ.

Однак Applegate та інші автори [2] припустили, що великий суглобовий випіт або гемартроз, які виникають за гострого травматичного вивиху, можна використовувати як контрастну речовину під час звичайної МРТ. Отже, МРА доцільно залишити для хронічної нестабільності.

Ушкодження суглобової губи, зв’язок і капсули можна діагностувати й за допомогою артро-КТ: чутливість 93%, позитивна прогностична цінність 93%, негативна прогностична цінність 33%, специфічність 33% і загальна точність 87%.

Деякі автори пропонують для дослідження нестабільності плеча також ультразвукове дослідження: воно має певну цінність для діагностики розривів обертальної манжети, особливо неповних.

Кісткові дефекти: виявлення та кількісна оцінка

Гострий передній підвивих або вивих плеча часто супроводжується втратою кісткової тканини суглобової западини лопатки, дефектом плечової кістки або обома ушкодженнями. Розпізнавання й оцінка ступеня втрати кісткової тканини суглобової западини та/або плечової кістки на передопераційному етапі відіграють дедалі важливішу роль у плануванні відповідного лікування, яке, за словами авторів, має знизити ризик рецидиву нестабільності. Останніми роками адекватна й достовірна оцінка кісткових дефектів набула такого самого значення, як оцінка ушкоджень м’яких тканин.

Ізольовані дефекти суглобової западини лопатки виявляють у 22% випадків первинного переднього вивиху і до 90% випадків хронічної нестабільності з повторними вивихами. Поширеність дефектів головки плечової кістки в літературі різниться й, імовірно, залежить від застосовуваних методів візуалізації. Bushnell et al. [3] повідомили про частоту 70% за гострого переднього вивиху та 93–100% за рецидивної нестабільності. Kim et al. [4] виявили ушкодження Хілла–Сакса (кортикальне вдавлення в задньобоковому відділі головки плечової кістки) у 57,5% плечових суглобів після гострого вивиху, тоді як за рецидивної нестабільності поширеність становила 94,5%.

До 89% випадків рецидивного вивиху плеча супроводжуються втратою кісткової тканини в плечовому суглобі (суглобової западини та/або головки плечової кістки).

Рентгенографія

Автори радять не нехтувати високоякісними рентгенограмами, особливо після вправлення вивиху. Основні проєкції — справжня передньозадня проєкція в площині лопатки (проєкція Грейші, Grashey view) з рукою в положенні максимальної внутрішньої ротації та аксилярна проєкція. Рентгенографія (особливо цифрова) дає змогу виявити й супутні переломи, частіші в пацієнтів старшого віку: горбків, хірургічної чи анатомічної шийки плечової кістки та дзьобоподібного відростка.

Окрім основних проєкцій, автори коротко згадують менш поширені (West Point, Bernageau, Stryker notch) і зазначають, наприклад, що метод Bernageau дає змогу виявити дефект краю суглобової западини в 79% плечових суглобів із передньою нестабільністю й тим самим може зменшити кількість показань до КТ. Однак, за даними Bushnell et al. [3], на передопераційних рентгенограмах було виявлено лише 57% кісткових дефектів, знайдених під час операції.

Тому КТ потрібна для отримання точнішої інформації щоразу, коли кістковий дефект видно на рентгенограмах або коли клінічні дані вказують на його наявність. КТ є методом вибору для оцінки втрати кісткової тканини суглобової западини лопатки та дефектів головки плечової кістки (рис. 3 і 4).

Після виявлення кісткових дефектів завдання візуалізації зміщується до їх характеристики та кількісної оцінки для вибору й планування лікування. Залежно від тяжкості втрати кісткової тканини порівняно з ушкодженням м’яких тканин хірург обирає між відкритим та артроскопічним доступом.

Комп’ютерна томографія (КТ)

КТ має дати відповідь на конкретні запитання щодо кісткових дефектів: наявність чи відсутність, розташування, морфологія та розмір.

Розташування дефектів суглобової западини лопатки можна описати за «циферблатом гленоїда»; зазвичай вони розташовані на передньонижньому краї, переважно спереду. Автори згадують кілька класифікацій дефектів суглобової западини за наростанням тяжкості. Одна з них виокремлює класичне кісткове ушкодження Банкарта, ушкодження типу «пряма груша» з утратою кісткової тканини 5–15% (частіший тип за рецидивної нестабільності) та тяжче ушкодження типу «перевернута груша» з утратою кісткової тканини > 20%. В іншій третім типом є втрата кісткової тканини, поділена на < 25% (3-A) і > 25% (3-B). Єдиної думки щодо критичного значення, яке визначає дефект як тяжкий або пов’язаний із високим ризиком рецидиву після операції без кісткової пластики, немає, проте більшість авторів погоджуються, що межа становить близько 20–25% загальної поверхні гленоїда.

Зв’язок між дефектом суглобової западини та рецидивом відомий: залежно від типу кісткового дефекту різні автори повідомляють про частоту рецидивів 6–67%.

Справжня проблема полягає в кількісній оцінці втрати кісткової тканини суглобової западини. Для розрахунку дефекту за КТ використовують кілька методів, які поділяють на лінійні (вимірювання довжини Банкарта, метод співвідношення) і кругові (метод найкращого збігу, або істинного кола, метод накладеного кола, метод PICO); втрату кісткової тканини обчислюють у мм або мм² і виражають у відсотках довжини або площі відносно всієї суглобової западини.

Отже, будь-який із цих методів може бути відтворюваним і точним для кількісної оцінки дефектів гленоїда, а вибір залежить також від доступного обладнання. Насамперед вирішальною є точність вимірювання: кожні 1,5–1,7 мм відсутньої кістки гленоїда відповідають 5% утрати кісткової тканини. Дефект 6–8 мм означає втрату 20–25% кісткової тканини — критичне значення для вибору кісткової аугментації.

Додаткові відомості на цю тему доступні за посиланням: Субкритична втрата кісткової тканини плеча - як лікувати?.

Для дефектів головки плечової кістки золотим стандартом є 3D-КТ, особливо для їх характеристики та кількісної оцінки втрати кісткової тканини. Розташування й розмір — також найважливіші характеристики ушкоджень Хілла–Сакса. Типове розташування — задньоверхня частина головки плечової кістки, на відміну від «голої ділянки» (bare area), розташованої задньолатерально. Важливою є й орієнтація: 2007 року було запропоновано поняття «гленоїдного треку» (glenoid track) для опису зони контакту між суглобовою западиною та головкою плечової кістки під час поєднаних рухів відведення й зовнішньої ротації. Ризик зачеплення (engagement) виникає, якщо дефект головки виходить за медіальний край цього треку. Згідно з цією теорією, глибина й протяжність (ширина та довжина) мають менше значення, ніж розташування та орієнтація. Якщо довга вісь дефекту паралельна гленоїду у відведенні, під час зовнішньої ротації дефект зачіпає його передній край; якщо ж довга вісь у цьому положенні руки діагональна, зачеплення не відбувається. Орієнтацію визначали за відношенням найглибшої борозни вздовж великої осі ушкодження Хілла–Сакса до поздовжньої осі плечової кістки. Довжину великої осі вважали довжиною ушкодження Хілла–Сакса, а довжину малої осі — його шириною (рис. 5 і 6).

На аксіальному КТ-зображенні або (менш точно) МРТ-зображенні головки плечової кістки будували віртуальне коло, що охоплює суглобову поверхню, а глибину ушкодження визначали як найбільшу відстань між дном ушкодження Хілла–Сакса та відповідною дугою (рис. 7).

Ці два параметри враховують під час прогнозування клінічної тяжкості та ризику рецидиву або зачеплення. Дефекти Хілла–Сакса > 40% є клінічно значущими й визнані критичним значенням, що потребує кісткової пластики, тоді як 20% — поріг для процедури ремплісажу (remplissage). Критичні показники для ушкодження Хілла–Сакса: глибина понад 16% діаметра головки, площа понад 20–25% суглобової поверхні плечової кістки та об’єм понад 250 мм³ (розрахований за 3D-КТ).

Виявлення біполярного ушкодження робить точне КТ-дослідження обох уражень ще важливішим, щоб уникнути підвищеного ризику рецидиву: дефекти суглобової западини та головки плечової кістки слід розглядати як дві взаємопов’язані частини однієї проблеми.

МРТ і МРА (звичайна магнітно-резонансна томографія та магнітно-резонансна артрографія)

У жодному дослідженні не повідомлялося, що МРТ або МРА рівноцінні КТ, особливо 3D-КТ, чи перевершують її в оцінці втрати кісткової тканини гленоїда.

Вимірювання розміру дефекту плечової кістки та прогнозування зачеплення чи ризику рецидиву залишаються амбітним завданням і для МРТ, і для МРА. Крім того, МРТ може давати хибнопозитивні результати, помилково сприймаючи ерозії, невеликі борозни або «голу ділянку» за невеликі ушкодження Хілла–Сакса, і суттєво недооцінює втрату кісткової тканини, особливо з боку плечової кістки. Широке застосування МРА для кількісної оцінки втрати кісткової тканини обмежують також певні чинники: висока вартість, (відносна) інвазивність, наявність феромагнітних імплантатів, можливі алергічні реакції та інфекції; КТ, своєю чергою, має недолік — використання іонізуючого випромінювання.

Висновок

Автори висвітлюють проблему, що має велике значення для науки й клінічної практики. Діагностика, лікування та профілактика ускладнень (рецидивів) важливі для збереження активного способу життя з огляду на зростання тривалості активного життя та поширення ідей здорового способу життя, зокрема занять фізкультурою і спортом. Від обраного алгоритму діагностики значною мірою залежить не лише вибір типу хірургічного лікування, а й запобігання рецидиву з урахуванням індивідуальних анатомічних особливостей пацієнта та його способу життя (фізичної активності). Усуваючи біль і обмеження рухів, лікарі-ортопеди разом із фахівцями суміжних спеціальностей поліпшують якість життя та сприяють подовженню активного життя, даючи людям будь-якого віку й професії змогу відчути «м’язову радість» (за Павловим) — радість вільних активних рухів у повному обсязі, без жодних обмежень.

Рисунки

Рисунок 1. МРТ-зображення, на якому як контрастну речовину використано суглобовий випіт у гострому стані.

Рисунок 2. 3D-КТ — золотий стандарт оцінки й кількісного визначення кісткового дефекту головки плечової кістки.

Рисунок 3. Двобічні ушкодження Хілла–Сакса на передньозадній рентгенограмі.

Рисунок 4. Аксіальна КТ: двобічні широкі й глибокі ушкодження Хілла–Сакса із зачепленням.

Рисунок 5. Вимірювання довжини ушкодження Хілла–Сакса на сагітальній КТ.

Рисунок 6. 3D-КТ плечової кістки в прямій проєкції без лопатки: найточніший метод кількісної оцінки дефекту плечової кістки (мала вісь — ширина, велика вісь — довжина).

Рисунок 7. Вимірювання глибини дефекту плечової кістки на аксіальній КТ методом кола.

Рисунки з Baudi et al. [1], CC BY 4.0.

References

1. Baudi P, Rebuzzi M, Matino G, Catani F. Imaging of the Unstable Shoulder. Open Orthop J. 2017;11:882-96. doi:10.2174/1874325001711010882.
2. Applegate GR, Hewitt M, Snyder SJ, Watson E, Kwak S, Resnick D. Chronic labral tears: value of magnetic resonance arthrography in evaluating the glenoid labrum and labral-bicipital complex. Arthroscopy. 2004;20(9):959-63. doi:10.1016/S0749-8063(04)00858-8.
3. Bushnell BD, Creighton RA, Herring MM. Bony instability of the shoulder. Arthroscopy. 2008;24(9):1061-73. doi:10.1016/j.arthro.2008.05.015.
4. Kim DS, Yoon YS, Yi CH. Prevalence comparison of accompanying lesions between primary and recurrent anterior dislocation in the shoulder. Am J Sports Med. 2010;38(10):2071-6. doi:10.1177/0363546510371607.

Author: Olena Vyrva, MD

Запитання та відповіді

Q1. Коли МР-артрографії надають перевагу перед звичайною МРТ?
Після гострого травматичного вивиху суглобовий випіт або гемартроз можуть діяти як контраст під час звичайної МРТ, тому МРА доцільно залишити для хронічної нестабільності.

Q2. Яку втрату кісткової тканини гленоїда вважають критичною?
Єдиної думки немає, але більшість авторів визначають межу на рівні близько 20–25% поверхні гленоїда; дефект 6–8 мм відповідає втраті 20–25% кісткової тканини — критичному значенню для вибору кісткової аугментації.