Діагностика та лікування задньої нестабільності плеча на основі класифікації ABC
Ключові положення
- Задня нестабільність плечового суглоба (ЗНП) становить 2–12% випадків нестабільності плеча, але за останніми даними — до 24% серед молодих активних пацієнтів, прооперованих з приводу нестабільності; часто вона проявляється неспецифічними симптомами, а не явними вивихами.
- Класифікація ABC виокремлює первинну (A1 підвивих, A2 вивих), динамічну (B1 функціональна, B2 структурна) і статичну ЗНП (C1 конституційна, C2 набута).
- Консервативне лікування рекомендоване при A1, B1 і C1, а операцію можна розглядати при A2, B2 і C2 з урахуванням індивідуальних особливостей і функціональних потреб.
- Діагноз ґрунтується на анамнезі та цілеспрямованому огляді, доповнених МРТ; КТ застосовують для кількісної оцінки значної втрати кісткової тканини.
- При функціональній нестабільності (B1) підхід shoulder pacemaker — нейром'язова електростимуляція, що запускається рухом під час лікувальної фізкультури, — дав кращі результати, ніж сама лікувальна фізкультура, у рандомізованому дослідженні.
Огляд
Ця навчальна лекція з EFORT Open Reviews розглядає діагностику та лікування ЗНП на основі класифікації ABC, розробленої групою авторів, яка розподіляє пацієнтів за характером нестабільності та її механізмом. Автори вважають, що ЗНП недодіагностують, оскільки вона може проявлятися лише болем під час навантаження, обмеженням рухів або випадковою знахідкою. Це огляд, а не настанови з градацією рекомендацій.
Первинна нестабільність (група A)
Група A охоплює одиничний епізод давністю менше трьох місяців. Захворюваність на гостру первинну травматичну ЗНП становить 1,1 на 100 000 на рік, що майже в 20 разів нижче, ніж передньої нестабільності, з піками у 20–49 років і понад 70 років. Підвивихи A1 здебільшого лікують консервативно; молодий вік, заднє зміщення головки та більший гамма-кут — чинники ризику рецидиву. При A2 задній переломовивих слід вправляти відкрито й фіксувати, переважно пластинами; зворотне ушкодження Гілла–Сакса (reverse Hill-Sachs) з гамма-кутом понад 90° слід лікувати хірургічно, за можливості протягом кількох днів, а через два тижні можливі операція McLaughlin, транспозиція малого горбка або заповнення дефекту алотрансплантатом.
Динамічна нестабільність (група B)
Функціональна нестабільність B1, зумовлена порушеною активацією м'язів, трапляється в 3% молодих активних людей, переважно в дівчат-підлітків і молодих жінок; рекомендована лікувальна фізкультура, а операція — лише як крайній захід, оскільки її результати непередбачувані. У 60% випадків виявляли сплощену або опуклу суглобову западину, що пов'язано з гіршими результатами консервативного лікування. Структурна нестабільність B2, переважно в молодих чоловіків після травми або повторюваної мікротравми, добре піддається артроскопічному відновленню заднього відділу суглобової губи, але за задньої втрати кісткової тканини западини понад 11% може знадобитися кісткова пластика.
Статична нестабільність (група C) і діагностика
Конституційну нестабільність C1 часто виявляють випадково; артроскопічна операція PACS (posterior articular coverage and shift), задня відкривальна остеотомія та кістково-блокові втручання зменшують симптоми, але жодне з них надійно не центрує суглоб. Набута нестабільність C2 трапляється приблизно при 7% пологових ушкоджень плечового сплетення і може розвинутися після судом, електротравми або тяжкої травми; лікування спрямоване на відновлення суглобових поверхонь, а при вираженому остеоартриті — на ендопротезування. Тести O'Brien і форсованої внутрішньої ротації високочутливі, тест show-me підходить для B1, а тести Jerk і Kim оцінюють B2; рентгенографія має включати справжню передньо-задню, аксіальну та Y-проєкцію лопатки, а МРТ — золотий стандарт для оцінки м'яких тканин.
Часті запитання
Чому задню нестабільність часто пропускають?
Вона нерідко проявляється болем під час навантаження, обмеженням рухів або безсимптомною знахідкою, а не повторними вивихами.
Чи доречна операція при функціональній нестабільності?
Лише як крайній захід: результати непередбачувані й можуть погіршити симптоми, тому спершу застосовують лікувальну фізкультуру, зокрема концепцію shoulder pacemaker.
Коли зворотне ушкодження Гілла–Сакса лікують хірургічно?
Огляд рекомендує операцію при гамма-куті понад 90°, щоб знизити ризик повторної нестабільності.
Джерело
Paksoy A, Akgün D, Lappen S, Moroder P. Diagnosis and treatment of posterior shoulder instability based on the ABC classification. EFORT Open Rev 2024;9(5):403-412. doi:10.1530/EOR-24-0025. Відкритий доступ. Огляд підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст і не є медичною консультацією.