Синдром подразненого кишечника: сучасний погляд на патогенез і лікування

Синдром подразненого кишечника (СПК; irritable bowel syndrome, IBS) — одне з найпоширеніших хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, що істотно впливає на якість життя та працездатність пацієнтів. Сучасна концепція розглядає СПК не просто як функціональне порушення моторики кишечника, а як розлад взаємодії кишечника і мозку (DGBI), у якому беруть участь моторні, сенсорні, імунні, мікробіотичні та психофізіологічні механізми.

Що таке синдром подразненого кишечника?

Згідно із сучасною концепцією Rome IV, СПК характеризується поєднанням рецидивного болю в животі, пов’язаного з дефекацією та/або зміною частоти й форми випорожнень, за відсутності структурного захворювання, здатного пояснити симптоми.

Такий підхід принципово відрізняється від попереднього уявлення про СПК як про захворювання, при якому «нічого не виявляють». Дослідження демонструють об’єктивні зміни моторики кишечника, вісцеральної чутливості, кишкового бар’єра, імунної регуляції та мікробіому.

Наскільки поширений СПК?

За даними огляду Staudacher та співавт., СПК у будь-який момент часу спостерігається приблизно у 5–10% населення світу та частіше трапляється у жінок.

Які існують форми СПК?

Клінічна класифікація ґрунтується насамперед на характері випорожнень:

СПК із переважанням закрепу (IBS-C) — переважають закреп і утруднена дефекація;

СПК із переважанням діареї (IBS-D) — домінують рідкі або кашкоподібні випорожнення;

змішаний тип (IBS-M) — чергування закрепу й діареї;

некласифікований тип (IBS-U) — симптоми не відповідають критеріям трьох основних варіантів.

Один і той самий пацієнт із часом може змінювати фенотип захворювання.

Для клініциста важливо враховувати також перехресні синдроми (overlap disorders). СПК часто поєднується з функціональною диспепсією та іншими функціональними розладами шлунково-кишкового тракту.

Чому розвивається СПК?

Єдиної причини захворювання не існує. Сучасна модель передбачає взаємодію кількох факторів:

генетична схильність → зміни мікробіому → порушення кишкового бар’єра та імунної регуляції → зміна моторики й вісцеральної чутливості → порушення двобічного зв’язку між кишечником і мозком.

До потенційних тригерів належать кишкові інфекції, особливості харчування, стрес, порушення сну, психоемоційні фактори та інші впливи навколишнього середовища.

Особливе значення має постінфекційний СПК (post-infectious IBS). Після перенесеної кишкової інфекції у частини пацієнтів можуть зберігатися порушення мікробіоти, кишкового бар’єра та чутливості кишечника.

Більше релевантної інформації доступно за LINK

Як формуються симптоми? — роль осі «кишечник–мозок»

Центральне місце в сучасному розумінні СПК посідає вісь «кишечник–мозок» (gut–brain axis) — двоспрямована система нейрогуморального зв’язку між центральною нервовою системою та шлунково-кишковим трактом.

Основними патофізіологічними механізмами є:

вісцеральна гіперчутливість (visceral hypersensitivity);

порушення моторики та кишкового транзиту;

зміни кишкової мікробіоти;

порушення кишкового бар’єра;

зміни імунної та нейроендокринної регуляції;

вплив стресу та дисрегуляція гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі (hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis).

Стрес може активувати HPA axis та автономну нервову систему, змінюючи моторику кишечника, імунні реакції та сприйняття вісцеральних стимулів.

Яку роль відіграє мікробіом?

Мікробіом розглядається як один із ключових компонентів патогенезу. У пацієнтів із СПК виявляють зміни складу та різноманіття кишкової мікробіоти. Описано зменшення кількості деяких представників Lactobacilli і Bifidobacteria та збільшення низки Enterobacteria, Escherichia coli, Ruminococcus gnavus і Bacteroides.

Однак ці зміни поки що не можна трактувати як єдиний специфічний «мікробіом СПК».

Яку роль відіграє дієта?

Дієтотерапія сьогодні розглядається як один із компонентів першої лінії лікування СПК. Підхід має бути індивідуалізованим: завдання полягає не в максимально широкому виключенні продуктів, а в пошуку раціону, який зменшує симптоми без невиправданого обмеження харчового різноманіття.

Дієта з низьким вмістом FODMAP

Дієта з низьким вмістом FODMAP (low-FODMAP diet) — найбільш вивчена спеціалізована дієтотерапія при СПК.

FODMAP — абревіатура від Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols — ферментовані олігосахариди, дисахариди, моносахариди та поліоли. До них належать фруктани, галактоолігосахариди, лактоза, надлишок фруктози та поліоли, такі як сорбітол і манітол.

Ці вуглеводи погано або не повністю всмоктуються у тонкій кишці. Вони збільшують осмотичне навантаженнята ферментуються кишковими бактеріями, що може призводити до посиленого газоутворення, здуття, болю та зміни характеру випорожнень.

Важливою перевагою low-FODMAP є здатність зменшувати абдомінальний біль, здуття та незадоволеність характером випорожнень; у мережевому метааналізі цей підхід посідав найвищі позиції серед порівнюваних дієт.

Однак low-FODMAP не повинна перетворюватися на постійну сувору елімінаційну дієту. Рекомендуються три етапи: короткочасне обмеження FODMAP, послідовна реінтродукція продуктів і подальша персоналізація раціону.

Це важливо як для збереження різноманітності харчування, так і для мінімізації небажаних змін мікробіому, оскільки сувора фаза може зменшувати кількість деяких корисних бактерій, зокрема біфідобактерій.

Середземноморська дієта: чим вона відрізняється?

Середземноморська дієта (Mediterranean diet) принципово відрізняється від low-FODMAP. Вона не спрямована безпосередньо на обмеження ферментованих вуглеводів, а являє собою загальний здоровий харчовий патерн із високим вмістом овочів, фруктів, бобових, цільнозернових продуктів, горіхів, насіння та оливкової олії й відносно невеликою кількістю червоного м’яса.

Потенційна перевага цього підходу при СПК пов’язана не лише зі шлунково-кишковими симптомами. Середземноморський раціон може сприятливо впливати на мікробіом і психоемоційний стан, що особливо важливо для пацієнтів із поєднанням СПК і тривожно-депресивних симптомів.

Однак доказова база саме для СПК поки що значно слабша, ніж для low-FODMAP. На сьогодні було проведено лише одне нерандомізоване дослідження, у якому безпосередньо порівнювали середземноморську та low-FODMAP дієти при СПК.

За легких шлунково-кишкових симптомів середземноморський раціон може бути привабливою базовою стратегією, особливо якщо пацієнт зацікавлений в одночасній корекції психоемоційних факторів. За більш виражених симптомів може знадобитися індивідуальна модифікація раціону.

Psychobiotics: чи можна впливати на вісь «кишечник–мозок» через мікробіом?

Психобіотики (psychobiotics) — речовини або продукти, здатні впливати на взаємодію мікробіом–кишечник–мозок (microbiome–gut–brain axis). До цього напряму належать пробіотики, пребіотики, синбіотики, постбіотики та ферментовані продукти.

Теоретична основа підходу полягає в тому, що кишкові мікроорганізми можуть впливати на нейромедіаторні системи, імунні реакції, метаболіти та гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь. Тому модифікація мікробіомупотенційно здатна одночасно впливати на шлунково-кишкові та психоемоційні симптоми.

У контексті СПК психобіотики становлять інтерес як напрям терапії, безпосередньо пов’язаний із механізмами осі «кишечник–мозок».

Як обрати дієту для конкретного пацієнта?

Ці підходи мають різні терапевтичні завдання:

Водночас слід уникати невиправдано суворих обмежень. У деяких пацієнтів із СПК можуть формуватися страх певних продуктів і уникальна харчова поведінка, що додатково погіршує якість життя.

Як пов’язані СПК і психоемоційні фактори?

Психологічні фактори не слід розглядати як доказ того, що СПК є «психосоматичним» захворюванням. Сучасні дані вказують на двоспрямовану взаємодію між шлунково-кишковими та психічними симптомами.

Стрес, тривожність і розлади настрою можуть посилювати вираженість шлунково-кишкових симптомів через механізми осі «кишечник–мозок». Тому психоемоційний стан пацієнта слід оцінювати поряд із гастроентерологічною симптоматикою.

Що таке поведінкова терапія осі «кишечник–мозок»?

Поведінкова терапія осі «кишечник–мозок» (brain–gut behaviour therapy, BGBT) спрямована не на лікування СПК як «психологічного захворювання», а на зміну когнітивних і поведінкових механізмів, здатних посилювати сприйняття симптомів.

Наприклад, у пацієнта може формуватися виражена тривога через неможливість швидко потрапити до туалету, страх певних продуктів або катастрофізація болю. Це призводить до уникнення, обмеження активності та посиленої уваги до відчуттів із боку кишечника, що, своєю чергою, може підтримувати симптоматику.

До BGBT належать:

когнітивно-поведінкова терапія (cognitive behavioural therapy, CBT);

спрямована на кишечник гіпнотерапія (gut-directed hypnotherapy);

психодинамічна терапія;

різні методи релаксації.

Метааналіз рандомізованих досліджень за участю 4072 пацієнтів показав, що CBT і спрямована на кишечник гіпнотерапія належать до найефективніших поведінкових методів у довгостроковій перспективі.

Чи може допомогти зниження стресу на основі усвідомленості?

Зниження стресу на основі усвідомленості (mindfulness-based stress reduction, MBSR) — ще один підхід, орієнтований на механізми взаємодії кишечника і мозку.

Усвідомленість передбачає цілеспрямовану увагу до поточного моменту без оцінювання власних відчуттів. Це дає змогу пацієнтові спостерігати за симптомами, не переходячи автоматично до тривожної реакції та катастрофізації.

Типова програма MBSR може включати близько 45 хвилин щоденної практики протягом 8 тижнів. Дані досліджень при СПК поки що менш переконливі, ніж для CBT і спрямованої на кишечник гіпнотерапії, однак наявні результати вказують на потенційне зменшення симптомів і покращення здатності пацієнта справлятися з ними.

Як використовувати цифрові інструменти в лікуванні?

Цифрові інструменти (digital tools) — мобільні застосунки, сайти та цифрові програми — можуть розширювати доступ пацієнтів до дієтологічних і поведінкових втручань.

Водночас цифрова терапія не повинна замінювати клінічну оцінку. Застосунки можуть використовуватися для навчання пацієнта та відстеження симптомів, фізичної активності, харчування, сну і практик усвідомленості.

Цифрові інструменти особливо перспективні для реалізації програм самодопомоги й поведінкової терапії у пацієнтів із легким або помірним перебігом СПК. За недостатнього ефекту необхідні індивідуальна оцінка та перехід до очної допомоги.

Додаткові факти за пов’язаними темами доступні за LINK 

Як лікувати СПК?

Сучасна стратегія лікування є мультимодальною та персоналізованою. Вона включає навчання пацієнта, зміну способу життя, дієтотерапію, симптом-орієнтовану фармакотерапію та, за потреби, поведінкову терапію осі «кишечник–мозок».

При IBS-D для контролю діареї може застосовуватися лоперамід, а за недостатнього ефекту — препарати, що впливають на моторику, секрецію та чутливість кишечника, включно з рифаксиміном, елуксадоліном і алосетроном у відповідних клінічних ситуаціях.

При IBS-C застосовують осмотичні проносні засоби, а за недостатнього ефекту — секретагоги, включно з лінаклотидом і плеканатидом.

При закрепі важливе місце посідає розчинна клітковина, насамперед псиліум. На відміну від грубої нерозчинної клітковини, яка в деяких пацієнтів може посилювати здуття, псиліум здатний покращувати консистенцію випорожнень і полегшувати симптоми закрепу.

Для контролю абдомінального болю використовують спазмолітики та інші симптом-орієнтовані засоби; за стійкого болю можуть застосовуватися нейромодулятори, насамперед трициклічні антидепресанти.

Таким чином, лікування має відповідати фенотипу СПК: при IBS-C пріоритетом стає корекція закрепу, при IBS-D — контроль діареї, а за вираженого болю, здуття або поєднання з психоемоційними симптомами необхідне розширення терапевтичної стратегії.

Ключові висновки для клінічної практики

Сучасна модель СПК виходить далеко за межі ізольованого лікування порушень моторики кишечника. На перший план виходить вісь «кишечник–мозок», а лікування стає персоналізованим.

Щодо харчування, найбільш переконлива доказова база сьогодні існує для дієти з низьким вмістом FODMAP, яку слід застосовувати обмежений час із подальшою реінтродукцією продуктів. Середземноморська дієта становить інтерес як ширший і стійкіший здоровий харчовий патерн, особливо у пацієнтів із легкими симптомами. Психобіотики є перспективним напрямом, пов’язаним із модуляцією взаємодії мікробіому, кишечника і мозку.

За збереження симптоматики важливу роль відіграє поведінкова терапія осі «кишечник–мозок», насамперед когнітивно-поведінкова терапія та спрямована на кишечник гіпнотерапія. Зниження стресу на основі усвідомленості може використовуватися як додатковий метод корекції стресового навантаження та симптомів. Цифрові інструменти можуть розширювати доступ до дієтологічної, освітньої та поведінкової підтримки, але мають використовуватися як доповнення до клінічного супроводу.

Таким чином, оптимальна стратегія лікування СПК — це не пошук однієї «ідеальної» дієти чи препарату, а поєднання індивідуальної дієтотерапії, корекції провідних гастроінтестинальних симптомів і впливу на механізми осі «кишечник–мозок» за допомогою поведінкових та інших немедикаментозних методів.

References

Huang K-Y, Wang F-Y, Lv M, Ma X-X, Tang X-D, Lv L. Irritable bowel syndrome: Epidemiology, overlap disorders, pathophysiology and treatment. World Journal of Gastroenterology. 2023;29(26):4120–4135.doi:10.3748/wjg.v29.i26.4120.

Staudacher HM, Black CJ, Teasdale SB, Mikocka-Walus A, Keefer L. Irritable bowel syndrome and mental health comorbidity — approach to multidisciplinary management. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2023. doi:10.1038/s41575-023-00794-z.