Стратегия лечения и профилактики посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, PTSD - Posttraumatic stress disorder) – клинический феномен, возникающий вследствие воздействия тяжелых стрессоров, таких как стихийные бедствия, военные действия, терроризм.

В статье «Posttraumatic stress disorder: from diagnosis to prevention» (Xue-Rong Miao et al, 2018) был опубликован анализ на основе более чем 3000 источников базы PubMed, посвященных теме посттравматического стрессового расстройства.

Как правило, диагноз ПТСР ставится на основании групп симптомов. Патогенез заболевания является многофакторным, включая активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (HPA-axis: Hypothalamic–pituitary–adrenal axis), иммунный ответ и генетические особенности. Механизмы, ведущие к ПТСР, до конца не изучены. Предполагается, что в ответ на стрессор активируется ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой цепи, что приводит к аномальному выбросу глюкокортикоидов (glucocorticoids) и катехоламинов (catecholamines). Это впоследствии вызывает иммуносупрессию с угнетением всех метаболических процессов. Методы лечения и профилактики довольно неоднородны и варьируют от психологических вмешательств до применения фармакологических препаратов.

Современные подходы к лечению и профилактике ПТСР охватывают множество психологических и медикаментозных методик, которые можно разделить на три группы:

Первичная профилактика – до травматического события, включая предотвращение самого события
Вторичная профилактика – между травмирующим событием и развитием посттравматического стрессового расстройства
Третичная профилактика – после проявления первых симптомов посттравматического стрессового расстройства

Если вторичная и третичная профилактика предлагают множество методик, в том числе и медикаментозную коррекцию, то первичная профилактика до сих пор находится в зачаточном состоянии.

Так, первичная профилактика применима в основном в группах риска развития ПТСР, таких как военнослужащие, пожарники, спасатели, полицейские. Основой первичной профилактики является психообразование, которое включает в себя:

Навыки реакций на стресс
Методы снижения беспокойства
Релаксацию
Стратегию преодоления трудностей
Выявление разрушительных мыслей и эмоций
Снятие телесного напряжения
Выбор способа действия
Контроль внимания
Контроль регуляции эмоций

Больше релевантной информации доступно по Диагностика и распространенность посттравматического стрессового расстройства

Потенциал медикаментозного лечения направлен на борьбу с последствиями стресса, в том числе на формирование памяти после стрессового события. Используются следующие группы лекарственных препаратов:

Препараты, воздействующие на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему
Препараты, воздействующие на вегетативную нервную систему, особенно симпатический отдел: альфа- и бета-блокаторы (sympatholytic drugs such as alpha-blockers and beta-blockers)
Опиаты (opiates)
Антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors); ингибиторы моноаминоксидазы (MAO/monoamineoxidase inhibitors)
Нейролептики (antipsychotics)
Противосудорожные препараты (anticonvulsants)
Бензодиазепины (benzodiazepines)

Среди препаратов с клинически доказанным эффектом уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства (Jonas DE et al, 2013) применяются:

Флуоксетин (fluoxetine)
Пароксетин (paroxetine)
Сертралин (sertraline)
Топирамат (topiramate)
Рисперидон (risperidone)
Венлафаксин (venlafaxine)

Данные клинических исследований сообщают о том, что медикаментозное лечение наиболее эффективно, если начато вскоре после воздействия травмирующего фактора.

Однако следует отметить, что исследования в этой области по-прежнему носят ограниченный характер из-за строгих и сложных этических правил.

Большинство руководств по психологическому вмешательству при ПТСР рекомендуют:

Когнитивно-поведенческую терапию (cognitive behavioral therapy)
Когнитивную терапию (cognitive therapy)
Когнитивную терапию обработки (cognitive processing therapy)
Когнитивную реструктуризацию (cognitive restructuring)
Терапию навыками, включая терапию «прививки» от стресса (coping skills therapy including stress inoculation therapy)
Экспозиционную терапию (exposure-based therapies)
Десенсибилизацию и переработку движениями глаз (EMDR - eye movement desensitization and reprocessing)
Гипноз и гипнотерапию (hypnosis and hypnotherapy)
Краткую эклектичную психотерапию (brief eclectic psychotherapy)

Дополнительные релевантные факты доступны по Психоделическая терапия посттравматического стрессового расстройства

Психологические методики могут применяться как наедине с пациентом, так и в группах или семьях пострадавших. 32 рандомизированных контролируемых исследования, включавшие 2935 пациентов, с длительным наблюдением до 6 месяцев (Kline AC et al, 2018), доказали позитивный терапевтический эффект психологических методик в сравнении с другими методами лечения. Сравнительные данные применения психологических и медикаментозных методов лечения ПТСР недостаточно убедительны в отношении преимущества того или иного метода. Кроме того, данные о таких неблагоприятных исходах ПТСР, как смертность (mortality), суицидальное поведение (suicidal behaviors), членовредительство (self-harmful behaviors), отказ от лечения, были относительно редкими.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства остаются сложными и неоднозначными, что связано с недостаточно хорошо изученным феноменом ПТСР. Основные механизмы ПТСР отражают изменения на разных уровнях как психологических, так и органных модуляций. С точки зрения лечения психологические и медикаментозные методы обеспечивают довольно высокий потенциал в позитивном прогнозе течения заболевания, однако требуют разработки системного подхода и усовершенствования симптоматической терапии. ПТСР приносит не только индивидуальные страдания пациенту, но и приводит к нарушениям функционирования семьи и представляет опасность для социума. Будущие исследования должны быть сосредоточены на вопросах профилактики ПТСР, что позволит снизить распространенность этого заболевания и предотвратить влияние последствий ПТСР на семью и социум.

References

Miao XR, Chen QB, Wei K, Tao KM, Lu ZJ. Posttraumatic stress disorder: from diagnosis to prevention. Mil Med Res. 2018;5(1):32. Published 2018 Sep 28. doi:10.1186/s40779-018-0179-0

Author: Olena Vyrva, MD

Вопросы и ответы

Q1. Какие три уровня профилактики ПТСР описаны в статье?
Первичная профилактика проводится до травматического события, вторичная – между травматическим событием и развитием ПТСР, а третичная – после появления первых симптомов расстройства.

Q2. Какие данные об эффективности психологических вмешательств представлены в статье?
В статье приведены 32 рандомизированных контролируемых исследования с участием 2935 пациентов и наблюдением до 6 месяцев, продемонстрировавшие позитивный терапевтический эффект психологических методик по сравнению с другими методами лечения. Сравнительных данных было недостаточно для установления преимущества психологического или медикаментозного лечения.