Синдром раздражённого кишечника: современный взгляд на патогенез и лечение

Синдром раздражённого кишечника (СРК; irritable bowel syndrome, IBS) — одно из наиболее распространённых хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, существенно влияющее на качество жизни и трудоспособность пациентов. Современная концепция рассматривает СРК не просто как функциональное нарушение моторики кишечника, а как расстройство взаимодействия кишечника и мозга (disorder of gut–brain interaction, DGBI), в котором участвуют моторные, сенсорные, иммунные, микробиотические и психофизиологические механизмы.

Что такое синдром раздражённого кишечника?

Согласно современной концепции Rome IV, СРК характеризуется сочетанием рецидивирующей боли в животе, связанной с дефекацией и/или изменением частоты и формы стула, при отсутствии структурного заболевания, способного объяснить симптомы.

Такой подход принципиально отличается от прежнего представления о СРК как о заболевании, при котором «ничего не обнаруживается». Исследования демонстрируют объективные изменения моторики кишечника, висцеральной чувствительности, кишечного барьера, иммунной регуляции и микробиома.

Насколько распространён СРК?

По данным обзора Staudacher и соавт., СРК в любой момент времени отмечается примерно у 5–10% населения мира и чаще встречается у женщин.

Какие существуют формы СРК?

Клиническая классификация основывается прежде всего на характере стула:

СРК с преобладанием запора (IBS-C) — преобладают запор и затруднённая дефекация;

СРК с преобладанием диареи (IBS-D) — доминирует жидкий или кашицеобразный стул;

смешанный тип (IBS-M) — чередование запора и диареи;

неклассифицируемый тип (IBS-U) — симптомы не соответствуют критериям трёх основных вариантов.

Один и тот же пациент может со временем менять фенотип заболевания.

Для клинициста важно учитывать и перекрёстные синдромы (overlap disorders). СРК часто сочетается с функциональной диспепсией и другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

Почему развивается СРК?

Единственной причины заболевания не существует. Современная модель предполагает взаимодействие нескольких факторов:

генетическая предрасположенность → изменения микробиома → нарушение кишечного барьера и иммунной регуляции → изменение моторики и висцеральной чувствительности → нарушение двусторонней связи кишечника и мозга.

К потенциальным триггерам относятся кишечные инфекции, особенности питания, стресс, нарушения сна, психоэмоциональные факторы и другие воздействия окружающей среды.

Особое значение имеет постинфекционный СРК (post-infectious IBS). После перенесённой кишечной инфекции у части пациентов могут сохраняться нарушения микробиоты, кишечного барьера и чувствительности кишечника.

Больше релевантной информации доступно по LINK

Как формируется симптоматика? — роль оси «кишечник–мозг»

Центральное место в современном понимании СРК занимает ось «кишечник–мозг» (gut–brain axis) — двунаправленная система нейрогуморальной связи между центральной нервной системой и желудочно-кишечным трактом.

Основными патофизиологическими механизмами являются:

висцеральная гиперчувствительность (visceral hypersensitivity);

нарушение моторики и кишечного транзита;

изменения кишечной микробиоты;

нарушение кишечного барьера;

изменения иммунной и нейроэндокринной регуляции;

влияние стресса и дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis).

Стресс может активировать HPA axis и автономную нервную систему, изменяя моторику кишечника, иммунные реакции и восприятие висцеральных стимулов.

Какую роль играет микробиом?

Микробиом рассматривается как один из ключевых компонентов патогенеза. У пациентов с СРК выявляются изменения состава и разнообразия кишечной микробиоты. Описано снижение некоторых представителей Lactobacilli и Bifidobacteria и увеличение ряда Enterobacteria, Escherichia coli, Ruminococcus gnavus и Bacteroides.

Однако эти изменения пока нельзя трактовать как единый специфический «микробиом СРК».

Какую роль играет диета?

Диетотерапия сегодня рассматривается как один из компонентов первой линии лечения СРК. Подход должен быть индивидуализированным: задача заключается не в максимально широком исключении продуктов, а в поиске рациона, который уменьшает симптомы без неоправданного ограничения пищевого разнообразия.

Диета с низким содержанием FODMAP

Диета с низким содержанием FODMAP (low-FODMAP diet) — наиболее изученная специализированная диетотерапия при СРК.

FODMAP — аббревиатура от Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols — ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы. К ним относятся фруктаны, галактоолигосахариды, лактоза, избыток фруктозы и полиолы, такие как сорбитол и маннитол.

Эти углеводы плохо или не полностью всасываются в тонком кишечнике. Они увеличивают осмотическую нагрузку и подвергаются ферментации кишечными бактериями, что может приводить к увеличению образования газа, вздутию, боли и изменению характера стула.

Важное преимущество low-FODMAP — способность уменьшать абдоминальную боль, вздутие и неудовлетворённость характером стула; в сетевом метаанализе этот подход занимал наиболее высокие позиции среди сравниваемых диет.

Однако low-FODMAP не должна превращаться в постоянную строгую элиминационную диету. Рекомендуются три этапа: кратковременное ограничение FODMAP, последовательная реинтродукция продуктов и последующая персонализация рациона.

Это важно и для сохранения разнообразия питания, и для минимизации нежелательных изменений микробиома, поскольку строгая фаза может уменьшать содержание некоторых полезных бактерий, в частности бифидобактерий.

Средиземноморская диета: чем она отличается?

Средиземноморская диета (Mediterranean diet) принципиально отличается от low-FODMAP. Она не ориентирована непосредственно на ограничение ферментируемых углеводов, а представляет собой общий здоровый пищевой паттерн с высоким содержанием овощей, фруктов, бобовых, цельнозерновых продуктов, орехов, семян и оливкового масла и относительно небольшим количеством красного мяса.

Потенциальное преимущество этого подхода при СРК связано не только с желудочно-кишечными симптомами. Средиземноморский рацион может благоприятно воздействовать на микробиом и психоэмоциональное состояние, что особенно важно для пациентов с сочетанием СРК и тревожно-депрессивных симптомов.

Однако доказательная база именно для СРК пока значительно слабее, чем для low-FODMAP. На сегодняшний день было проведено лишь одно нерандомизированное исследование, непосредственно сравнивавшее средиземноморскую и low-FODMAP диеты при СРК.

При лёгких желудочно-кишечных симптомах средиземноморский рацион может быть привлекательной базовой стратегией, особенно если пациент заинтересован в одновременной коррекции психоэмоциональных факторов. При более выраженных симптомах может потребоваться индивидуальная модификация рациона.

Psychobiotics: можно ли воздействовать на ось «кишечник–мозг» через микробиом?

Психобиотики (psychobiotics) — вещества или продукты, способные воздействовать на взаимодействие микробиом–кишечник–мозг (microbiome–gut–brain axis). К этому направлению относят пробиотики, пребиотики, синбиотики, постбиотики и ферментированные продукты.

Теоретическая основа подхода заключается в том, что кишечные микроорганизмы могут влиять на нейромедиаторные системы, иммунные реакции, метаболиты и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Поэтому модификация микробиома потенциально способна воздействовать одновременно на желудочно-кишечные и психоэмоциональные симптомы.

В контексте СРК психобиотики представляют интерес как направление терапии, связанное непосредственно с механизмами оси «кишечник–мозг».

Как выбрать диету для конкретного пациента?

Эти подходы имеют разные терапевтические задачи:

При этом следует избегать неоправданно строгих ограничений. У некоторых пациентов с СРК могут формироваться страх определённых продуктов и избегающее пищевое поведение, что дополнительно ухудшает качество жизни.

Как связаны СРК и психоэмоциональные факторы?

Психологические факторы не следует рассматривать как доказательство того, что СРК является «психосоматическим» заболеванием. Современные данные указывают на двунаправленное взаимодействие между желудочно-кишечными и психическими симптомами.

Стресс, тревожность и нарушения настроения могут усиливать выраженность желудочно-кишечных симптомов через механизмы оси «кишечник–мозг». Поэтому психоэмоциональное состояние пациента должно оцениваться наряду с гастроэнтерологической симптоматикой.

Что такое поведенческая терапия оси «кишечник–мозг»?

Поведенческая терапия оси «кишечник–мозг» (brain–gut behaviour therapy, BGBT) направлена не на лечение СРК как «психологического заболевания», а на изменение когнитивных и поведенческих механизмов, которые способны усиливать восприятие симптомов.

Например, у пациента может формироваться выраженная тревога из-за невозможности быстро попасть в туалет, страх определённых продуктов или катастрофизация боли. Это приводит к избеганию, ограничению активности и усиленному вниманию к ощущениям со стороны кишечника, что, в свою очередь, может поддерживать симптоматику.

К BGBT относятся:

когнитивно-поведенческая терапия (cognitive behavioural therapy, CBT);

направленная на кишечник гипнотерапия (gut-directed hypnotherapy);

психодинамическая терапия;

различные методы релаксации.

Метаанализ рандомизированных исследований с участием 4072 пациентов показал, что CBT и направленная на кишечник гипнотерапия относятся к наиболее эффективным поведенческим методам в долгосрочной перспективе.

Может ли помочь снижение стресса на основе осознанности?

Снижение стресса на основе осознанности (mindfulness-based stress reduction, MBSR) — ещё один подход, ориентированный на механизмы взаимодействия кишечника и мозга.

Осознанность предполагает целенаправленное внимание к текущему моменту без оценивания собственных ощущений. Это позволяет пациенту наблюдать симптомы, не переходя автоматически к тревожной реакции и катастрофизации.

Типичная программа MBSR может включать около 45 минут ежедневной практики в течение 8 недель. Данные исследований при СРК пока менее убедительны, чем для CBT и направленной на кишечник гипнотерапии, однако имеющиеся результаты указывают на потенциальное уменьшение симптомов и улучшение способности пациента справляться с ними.

Как использовать цифровые инструменты в лечении?

Цифровые инструменты (digital tools) — мобильные приложения, сайты и цифровые программы — могут расширять доступ пациентов к диетологическим и поведенческим вмешательствам.

При этом цифровая терапия не должна заменять клиническую оценку. Приложения могут использоваться для обучения пациента и отслеживания симптомов, физической активности, питания, сна и практик осознанности.

Цифровые инструменты особенно перспективны для реализации программ самопомощи и поведенческой терапии у пациентов с лёгким или умеренным течением СРК. При недостаточном эффекте необходима индивидуальная оценка и переход к очной помощи.

Дополнительные факты по связанным темам доступны по LINK

Как лечить СРК?

Современная стратегия лечения — мультимодальная и персонализированная. Она включает обучение пациента, изменение образа жизни, диетотерапию, симптом-ориентированную фармакотерапию и, при необходимости, поведенческую терапию оси «кишечник–мозг».

При IBS-D могут использоваться лоперамид для контроля диареи, а при недостаточном эффекте — препараты, воздействующие на моторику, секрецию и чувствительность кишечника, включая рифаксимин, элуксадолин и алосетрон в соответствующих клинических ситуациях.

При IBS-C применяются осмотические слабительные, а при недостаточном эффекте — секретагоги, включая линаклотид и плеканатид.

При запоре важное место занимает растворимая клетчатка, прежде всего псиллиум. В отличие от грубой нерастворимой клетчатки, которая у некоторых пациентов может усиливать вздутие, псиллиум способен улучшать консистенцию стула и облегчать симптомы запора.

Для контроля абдоминальной боли используются спазмолитики и другие симптом-ориентированные средства; при сохраняющейся боли могут применяться нейромодуляторы, прежде всего трициклические антидепрессанты.

Таким образом, лечение должно соответствовать фенотипу СРК: при IBS-C приоритетом становится коррекция запора, при IBS-D — контроль диареи, а при выраженной боли, вздутии или сочетании с психоэмоциональными симптомами требуется расширение терапевтической стратегии.

Ключевые выводы для клинической практики

Современная модель СРК выходит далеко за пределы изолированного лечения моторных нарушений кишечника. На первый план выходит ось «кишечник–мозг», а лечение становится персонализированным.

В отношении питания наиболее убедительная доказательная база сегодня существует для диеты с низким содержанием FODMAP, которую следует применять ограниченно по времени с последующей реинтродукцией продуктов. Средиземноморская диета представляет интерес как более широкий и устойчивый здоровый пищевой паттерн, особенно у пациентов с лёгкими симптомами. Психобиотики являются перспективным направлением, связанным с модуляцией взаимодействия микробиома, кишечника и мозга.

При сохраняющейся симптоматике важную роль играет поведенческая терапия оси «кишечник–мозг», прежде всего когнитивно-поведенческая терапия и направленная на кишечник гипнотерапия. Снижение стресса на основе осознанности может использоваться как дополнительный метод коррекции стрессовой нагрузки и симптомов. Цифровые инструменты могут расширять доступ к диетологической, образовательной и поведенческой поддержке, но должны использоваться как дополнение к клиническому сопровождению.

Таким образом, оптимальная стратегия лечения СРК — это не поиск одной «идеальной» диеты или препарата, а комбинация индивидуальной диетотерапии, коррекции ведущих гастроинтестинальных симптомов и воздействия на механизмы оси «кишечник–мозг» с помощью поведенческих и других немедикаментозных методов.

References

Huang K-Y, Wang F-Y, Lv M, Ma X-X, Tang X-D, Lv L. Irritable bowel syndrome: Epidemiology, overlap disorders, pathophysiology and treatment. World Journal of Gastroenterology. 2023;29(26):4120–4135.doi:10.3748/wjg.v29.i26.4120.

Staudacher HM, Black CJ, Teasdale SB, Mikocka-Walus A, Keefer L. Irritable bowel syndrome and mental health comorbidity — approach to multidisciplinary management. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2023. doi:10.1038/s41575-023-00794-z.