Imagen de la inestabilidad del hombro

Revisión del artículo: Baudi P, Rebuzzi M, Matino G, Catani F. Imaging of the Unstable Shoulder [1].

Introducción

La inestabilidad del hombro es una afección bastante frecuente en la que el tejido conectivo que rodea la articulación glenohumeral (ligamentos y cápsula articular) presenta laxitud, de modo que los huesos que forman la articulación tienen un rango de movimiento excesivo. El hombro inestable puede deberse a diversas causas y presentar síntomas numerosos y variados, desde una luxación aguda de la articulación glenohumeral hasta una inestabilidad crónica tras luxaciones repetidas. La luxación puede producir distintos tipos de lesiones: del complejo ligamentoso y/o de las partes articulares de los huesos de la cintura escapular (en uno o en ambos lados de la articulación). El diagnóstico suele establecerse a partir de la anamnesis y los signos clínicos, pero los hallazgos de imagen son decisivos para elegir el tratamiento posterior. La resonancia magnética (RM) con un campo magnético de al menos 1,5 Tesla es la herramienta de imagen más utilizada para las lesiones de partes blandas del hombro (fig. 1), aunque puede no mostrar con fiabilidad algunas lesiones, por ejemplo las lesiones SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior), roturas de la parte superior del rodete glenoideo en la zona de inserción de la porción larga del bíceps. Por ello se utiliza también la artrorresonancia magnética (artro-RM), que muestra esta lesión mejor que la RM convencional. En los casos agudos la artro-RM no es necesaria, porque el derrame y el hemartros actúan como medio de contraste.

Cuando existen defectos óseos, debe realizarse una TC. Las imágenes de TC 3D (fig. 2) permiten valorar de forma objetiva la naturaleza y la extensión del daño de la cavidad glenoidea, y la reconstrucción de TC 3D con la cabeza humeral en vista frontal (en face) es el patrón de referencia para evaluar la lesión de Hill-Sachs (una depresión cortical en la región posterolateral de la cabeza humeral).

Por tanto, una selección e interpretación cuidadosas de las pruebas de imagen son esenciales para detectar, caracterizar y cuantificar las lesiones. En el hombro inestable, la imagen es clave para elegir el método de tratamiento, planificar la cirugía y prevenir la recurrencia; además, deben tenerse en cuenta factores del paciente como sus características biológicas y anatómicas individuales y su estilo de vida (nivel de actividad física).

En el resto del artículo se aborda solo la inestabilidad anterior; la imagen de la inestabilidad posterior y multidireccional se trata en capítulos específicos de la misma monografía.

Más información relacionada disponible en: Diagnóstico y tratamiento de la inestabilidad posterior del hombro según la clasificación ABC.

Lesiones del rodete, los ligamentos y la cápsula: detección y evaluación

La RM siempre se ha considerado el patrón de referencia para evaluar las lesiones de partes blandas. En particular, la artro-RM mostró una alta sensibilidad (86–91%) y una alta especificidad (86–98%) para el complejo capsuloligamentoso y las estructuras cartilaginosas. La RM es menos sensible y específica (44–100% y 66–95%, respectivamente) para detectar y evaluar las lesiones del rodete glenoideo. La RM es el patrón de referencia para el estudio del manguito rotador, y la artro-RM para las roturas parciales del manguito. Sin embargo, la artro-RM es más cara, requiere más tiempo, es más invasiva y expone al paciente a radiación ionizante cuando se realiza bajo control fluoroscópico.

Las lesiones del rodete se describen simplemente según su posición en la «esfera de reloj glenoidea». Para las lesiones anteroinferiores del rodete se utilizan varios términos, según su patoanatomía:

• lesión de Bankart: desinserción completa del complejo labroligamentoso de la glena con rotura del periostio; es la lesión más frecuente tras una luxación anterior traumática;
• lesión de Perthes: desgarro no desplazado del rodete anteroinferior; el periostio intacto se despega del cuello escapular y el complejo del ligamento glenohumeral inferior permanece unido a él;
• ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion): avulsión del complejo labroligamentoso glenohumeral inferior desplazado medialmente a lo largo del cuello glenoideo, con periostio intacto;
• GLAD (glenolabral articular disruption): desgarro superficial del rodete anteroinferior con lesión del cartílago articular adyacente;
• ALIPSA: avulsión de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior de la glena, con el rodete intacto;
• HAGL (humeral avulsion of the glenohumeral ligament): avulsión del ligamento glenohumeral inferior de su inserción humeral;
• BHAGL (bony humeral avulsion of the glenohumeral ligament): igual que la HAGL, pero con avulsión ósea del húmero medial;
• SLAP: rotura del rodete superior de gravedad variable, que afecta a la inserción de la porción larga del bíceps.

Los autores señalan también que la calidad de la imagen puede variar considerablemente según las secuencias utilizadas y según la posición del brazo durante la RM. Esto se aplica sobre todo a la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior: algunos autores han propuesto la posición ABER (abducción y rotación externa), que tensa esta banda y separa el rodete anterior, lo que permite una penetración óptima del contraste. La precisión de la artro-RM para las estructuras labroligamentosas anteroinferiores es adecuada tanto en lesiones agudas como crónicas y superior a la de la RM; según Baudi et al., para la inyección intraarticular de gadolinio diluido en la artro-RM se elige con mayor frecuencia un abordaje posterior.

No obstante, Applegate y otros autores [2] sugirieron que el gran derrame articular o el hemartros que produce una luxación traumática aguda puede servir como material de contraste en la RM convencional. Por tanto, conviene reservar la artro-RM para la inestabilidad crónica.

Las lesiones del rodete, los ligamentos y la cápsula también pueden diagnosticarse con artro-TC, con una sensibilidad del 93%, un valor predictivo positivo del 93%, un valor predictivo negativo del 33%, una especificidad del 33% y una precisión global del 87%.

Algunos autores proponen también la ecografía para el estudio de la inestabilidad del hombro: tiene cierto valor para el diagnóstico de las roturas del manguito rotador, sobre todo las parciales.

Defectos óseos: identificación y cuantificación

La subluxación o luxación anterior aguda del hombro se asocia con frecuencia a pérdida ósea glenoidea, a un defecto humeral o a ambos. Reconocer y graduar la pérdida ósea glenoidea y/o humeral antes de la cirugía desempeña un papel cada vez más importante en la planificación del tratamiento adecuado, que, según los autores, debería reducir el riesgo de inestabilidad recurrente. En los últimos años, una evaluación adecuada y fiable de los defectos óseos ha adquirido la misma importancia que la de las lesiones de partes blandas.

Los defectos glenoideos aislados se encuentran en el 22% de las primeras luxaciones anteriores y hasta en el 90% de las inestabilidades crónicas con luxaciones repetidas. La prevalencia de los defectos de la cabeza humeral varía en la literatura y parece depender de las técnicas de imagen utilizadas. Bushnell et al. [3] comunicaron una frecuencia del 70% en la luxación anterior aguda y del 93–100% en la inestabilidad recurrente. Kim et al. [4] hallaron lesiones de Hill-Sachs (una depresión cortical en la región posterolateral de la cabeza humeral) en el 57,5% de los hombros con luxación aguda, frente a una prevalencia del 94,5% en la inestabilidad recurrente.

Hasta el 89% de las luxaciones recurrentes del hombro presentan pérdida ósea glenohumeral.

Radiografías simples

Los autores recomiendan no prescindir de radiografías simples de buena calidad, sobre todo tras la reducción. Las proyecciones esenciales son una anteroposterior verdadera en el plano escapular (proyección de Grashey) con el brazo en rotación interna máxima y una proyección axilar. La radiografía (sobre todo la digital) permite identificar también fracturas asociadas, más frecuentes en pacientes de mayor edad, como las de las tuberosidades, del cuello quirúrgico o anatómico del húmero y de la apófisis coracoides.

Además de las proyecciones básicas, los autores mencionan brevemente otras menos habituales (West Point, Bernageau, Stryker notch) y señalan, por ejemplo, que el método de Bernageau puede identificar un defecto del reborde glenoideo en el 79% de los hombros con inestabilidad anterior y, por tanto, podría reducir las indicaciones de TC. Sin embargo, Bushnell et al. [3] comunicaron que solo el 57% de los defectos óseos hallados en la cirugía se habían detectado en las radiografías preoperatorias.

Por ello, la TC es necesaria para obtener información más precisa siempre que se observe un defecto óseo en las radiografías o que los hallazgos clínicos lo sugieran. La TC es el método de elección para evaluar la pérdida ósea glenoidea y los defectos de la cabeza humeral (figs. 3 y 4).

Una vez detectados los defectos óseos, el papel de la imagen pasa a ser su caracterización y cuantificación para elegir y planificar el tratamiento. Según la gravedad de la pérdida ósea frente al daño de partes blandas, el cirujano elige entre un abordaje abierto o artroscópico.

Tomografía computarizada (TC)

La TC debe responder a preguntas concretas sobre los defectos óseos: presencia o ausencia, localización, morfología y tamaño.

La localización de los defectos glenoideos puede describirse en la «esfera de reloj glenoidea»; suelen situarse en el reborde anteroinferior, sobre todo en la parte anterior. Los autores mencionan varias clasificaciones de los defectos glenoideos según su gravedad creciente. Una distingue la lesión de Bankart ósea clásica, la lesión en «pera recta» con una pérdida ósea del 5–15% (el tipo más frecuente en la inestabilidad recurrente) y la lesión más grave en «pera invertida», con una pérdida ósea > 20%. En otra, el tercer tipo corresponde a la pérdida ósea, dividida en < 25% (3-A) y > 25% (3-B). No hay consenso sobre el valor crítico que define un defecto como grave o de alto riesgo de recurrencia tras una cirugía sin injerto óseo, pero la mayoría de los autores coinciden en que el límite se sitúa en torno al 20–25% de la superficie glenoidea total.

La relación entre el defecto glenoideo y la recurrencia es conocida: según el tipo de defecto óseo, distintos autores comunican tasas de recurrencia del 6–67%.

El verdadero reto es cuantificar la pérdida ósea glenoidea. Se han utilizado varios métodos de TC para calcular el defecto, agrupados en lineales (medición de la longitud de Bankart, método de la razón) y circulares (método del círculo de mejor ajuste o círculo verdadero, método del círculo superpuesto, método PICO); la pérdida ósea se calcula en mm o mm² y se expresa como porcentaje de longitud o de área respecto a toda la fosa glenoidea.

Por tanto, cualquiera de estos métodos puede ser reproducible y preciso para cuantificar los defectos glenoideos, y la elección depende también del equipo disponible. Ante todo, la precisión de la medición es crucial: cada 1,5–1,7 mm de hueso glenoideo ausente corresponde a un 5% de pérdida ósea. Un defecto de 6–8 mm supone una pérdida ósea del 20–25%, el valor crítico para optar por el aumento óseo.

Datos adicionales relacionados disponibles en: Pérdida ósea subcrítica del hombro: ¿cómo la manejo?.

Para los defectos de la cabeza humeral, la TC 3D es el patrón de referencia, sobre todo para caracterizarlos y cuantificar la pérdida ósea. La localización y el tamaño son también las características más importantes de las lesiones de Hill-Sachs. La localización típica es la porción posterosuperior de la cabeza humeral, a diferencia del área desnuda (bare area), situada en posición posterolateral. La orientación también importa: en 2007 se introdujo el concepto de «track glenoideo» (glenoid track) para describir la zona de contacto entre la glena y la cabeza humeral durante los movimientos combinados de abducción y rotación externa. Existe riesgo de enganche (engagement) si el defecto de la cabeza se extiende más allá del margen medial de este track. Según esta teoría, la profundidad y la extensión (anchura y longitud) importan menos que la localización y la orientación. Si el eje largo del defecto es paralelo a la glena en abducción, la rotación externa engancha su reborde anterior; si el eje largo es diagonal en esa posición del brazo, la lesión no engancha. La orientación se definió según la relación entre el surco más profundo a lo largo del eje mayor de la lesión de Hill-Sachs y el eje longitudinal del húmero. La longitud del eje mayor se consideró la longitud de la lesión de Hill-Sachs, y la del eje menor, su anchura (figs. 5 y 6).

En una imagen axial de TC o, con menor precisión, de RM de la cabeza humeral, se trazó un círculo virtual que incluía la superficie articular, y la profundidad de la lesión se definió como la mayor distancia entre la base de la lesión de Hill-Sachs y el arco correspondiente (fig. 7).

Estos dos parámetros se utilizan para predecir la gravedad clínica y el riesgo de recurrencia o de enganche. Los defectos de Hill-Sachs > 40% son clínicamente significativos y se reconocen como el valor crítico que requiere injerto óseo, mientras que el 20% es el umbral para el remplissage. Las mediciones críticas para una lesión de Hill-Sachs son una profundidad superior al 16% del diámetro de la cabeza, un área superior al 20–25% de la superficie articular humeral y un volumen superior a 250 mm³ (calculado en TC 3D).

El hallazgo de una lesión bipolar hace aún más necesaria una TC precisa de ambas lesiones para evitar un mayor riesgo de recurrencia: los defectos glenoideo y de la cabeza humeral deben considerarse dos partes interrelacionadas del mismo problema.

RM y artro-RM (resonancia magnética convencional y artrorresonancia magnética)

Ningún estudio ha comunicado que la RM o la artro-RM sean equivalentes o superiores a la TC, sobre todo a la TC 3D, en la evaluación de la pérdida ósea glenoidea.

Medir el tamaño de un defecto humeral y predecir el enganche o el riesgo de recurrencia siguen siendo objetivos ambiciosos tanto para la RM como para la artro-RM. Además, la RM puede dar falsos positivos al confundir erosiones, pequeños surcos o el área desnuda con pequeñas lesiones de Hill-Sachs, y subestima de forma importante la pérdida ósea, sobre todo en el lado humeral. Ciertos factores limitan también el uso amplio de la artro-RM para cuantificar la pérdida ósea: su alto coste, su invasividad (relativa), la presencia de implantes ferromagnéticos y las posibles reacciones alérgicas e infecciones; la TC, por su parte, tiene el inconveniente de utilizar radiación ionizante.

Conclusión

Los autores abordan un problema de gran importancia para la práctica científica y clínica. El diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las complicaciones (recurrencias) son importantes para mantener un estilo de vida activo, dado el aumento de la duración de la vida activa y la difusión de los hábitos de vida saludable, incluidos el ejercicio y el deporte. Del algoritmo diagnóstico elegido depende en gran medida no solo el tipo de tratamiento quirúrgico, sino también la prevención de la recurrencia, teniendo en cuenta la anatomía individual del paciente y su estilo de vida (actividad física). Al aliviar el dolor y las limitaciones del movimiento, los cirujanos ortopédicos, junto con especialistas de disciplinas afines, mejoran la calidad de vida y contribuyen a prolongar la vida activa, permitiendo a personas de cualquier edad y profesión experimentar la «alegría muscular» (en palabras de Pávlov): la alegría del movimiento activo, libre y sin restricciones.

Figuras

Figura 1. Imagen de RM que utiliza el derrame articular como material de contraste en fase aguda.

Figura 2. La TC 3D es el patrón de referencia para evaluar y cuantificar el defecto óseo de la cabeza humeral.

Figura 3. Lesiones de Hill-Sachs bilaterales en una radiografía anteroposterior.

Figura 4. TC axial: lesiones de Hill-Sachs bilaterales, anchas y profundas, con enganche.

Figura 5. Medición de la longitud de la lesión de Hill-Sachs en una vista sagital de TC.

Figura 6. TC 3D del húmero en vista frontal con eliminación de la escápula: el método más preciso para cuantificar el defecto óseo humeral (el eje menor es la anchura y el eje mayor, la longitud).

Figura 7. Medición de la profundidad del defecto humeral en TC axial mediante el método del círculo.

Figuras de Baudi et al. [1], CC BY 4.0.

References

1. Baudi P, Rebuzzi M, Matino G, Catani F. Imaging of the Unstable Shoulder. Open Orthop J. 2017;11:882-96. doi:10.2174/1874325001711010882.
2. Applegate GR, Hewitt M, Snyder SJ, Watson E, Kwak S, Resnick D. Chronic labral tears: value of magnetic resonance arthrography in evaluating the glenoid labrum and labral-bicipital complex. Arthroscopy. 2004;20(9):959-63. doi:10.1016/S0749-8063(04)00858-8.
3. Bushnell BD, Creighton RA, Herring MM. Bony instability of the shoulder. Arthroscopy. 2008;24(9):1061-73. doi:10.1016/j.arthro.2008.05.015.
4. Kim DS, Yoon YS, Yi CH. Prevalence comparison of accompanying lesions between primary and recurrent anterior dislocation in the shoulder. Am J Sports Med. 2010;38(10):2071-6. doi:10.1177/0363546510371607.

Author: Olena Vyrva, MD

Preguntas y respuestas

Q1. ¿Cuándo se prefiere la artro-RM a la RM convencional?
Tras una luxación traumática aguda, el derrame articular o el hemartros pueden actuar como contraste en la RM convencional, por lo que conviene reservar la artro-RM para la inestabilidad crónica.

Q2. ¿Qué pérdida ósea glenoidea se considera crítica?
No hay consenso, pero la mayoría de los autores sitúan el límite en torno al 20–25% de la superficie glenoidea; un defecto de 6–8 mm corresponde a una pérdida ósea del 20–25%, el valor crítico para optar por el aumento óseo.