Estrategia de tratamiento y prevención del trastorno de estrés postraumático
El trastorno de estrés postraumático (TEPT, PTSD - Posttraumatic stress disorder) es un fenómeno clínico asociado a factores de estrés graves, como desastres naturales, acciones militares y terrorismo.
En el artículo “Posttraumatic stress disorder: from diagnosis to prevention” (Xue-Rong Miao et al, 2018) se publicó un análisis basado en más de 3000 fuentes de PubMed dedicadas al trastorno de estrés postraumático.
Por lo general, el diagnóstico de TEPT se establece a partir de grupos de síntomas. La patogenia de la enfermedad es multifactorial e incluye la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA axis: Hypothalamic–pituitary–adrenal axis), la respuesta inmunitaria y las características genéticas. Los mecanismos que conducen al TEPT no se conocen por completo. Se supone que, en respuesta a un factor estresante, se activa el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, lo que provoca una liberación anómala de glucocorticoides y catecolaminas. Posteriormente, esto produce inmunosupresión con inhibición de los procesos metabólicos. Los métodos de tratamiento y prevención son bastante heterogéneos y varían desde intervenciones psicológicas hasta el uso de medicamentos.
Los enfoques actuales para el tratamiento y la prevención del TEPT abarcan múltiples métodos psicológicos y farmacológicos, que pueden dividirse en tres grupos:
- Prevención primaria – antes del acontecimiento traumático, incluida la prevención del propio acontecimiento
- Prevención secundaria – entre el acontecimiento traumático y el desarrollo del trastorno de estrés postraumático
- Prevención terciaria – después de la aparición de los primeros síntomas del trastorno de estrés postraumático
Mientras que la prevención secundaria y terciaria ofrecen múltiples métodos, incluida la corrección farmacológica, la prevención primaria continúa en una fase inicial de desarrollo.
Así, la prevención primaria es aplicable principalmente a grupos con riesgo de desarrollar TEPT, como personal militar, bomberos, rescatistas y policías. La base de la prevención primaria es la psicoeducación, que incluye:
- Habilidades para responder al estrés
- Métodos para reducir la ansiedad
- Relajación
- Estrategias de afrontamiento
- Identificación de pensamientos y emociones destructivos
- Reducción de la tensión corporal
- Elección de una forma de actuación
- Control de la atención
- Control de la regulación emocional
Hay más información relevante disponible a través de Diagnóstico y prevalencia del trastorno de estrés postraumático
El potencial del tratamiento farmacológico está dirigido a combatir las consecuencias del estrés, incluida la formación de la memoria después de un acontecimiento estresante. Se utilizan los siguientes grupos de medicamentos:
- Fármacos que actúan sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
- Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo, especialmente sobre el componente simpático: fármacos simpaticolíticos como alfa-bloqueantes y beta-bloqueantes
- Opiáceos
- Antidepresivos – inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)
- Antipsicóticos
- Anticonvulsivantes
- Benzodiazepinas
Entre los medicamentos con un efecto clínicamente demostrado en la reducción de los síntomas del TEPT (Jonas DE et al, 2013) se utilizan:
- Fluoxetina
- Paroxetina
- Sertralina
- Topiramato
- Risperidona
- Venlafaxina
Los datos de los ensayos clínicos indican que el tratamiento farmacológico es más eficaz cuando se inicia poco después de la exposición al factor traumático.
Sin embargo, debe señalarse que la investigación en esta área continúa siendo limitada debido a normas éticas estrictas y complejas.
La mayoría de las guías sobre intervención psicológica en el TEPT recomiendan:
- Terapia cognitivo-conductual
- Terapia cognitiva
- Terapia de procesamiento cognitivo
- Reestructuración cognitiva
- Terapia de habilidades de afrontamiento, incluida la terapia de inoculación del estrés
- Terapias basadas en exposición
- Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR)
- Hipnosis e hipnoterapia
- Psicoterapia ecléctica breve
Hay datos relevantes adicionales disponibles a través de Terapia asistida por psicodélicos para el trastorno de estrés postraumático
Los métodos psicológicos pueden aplicarse tanto individualmente con el paciente como en grupos o familias de personas afectadas. Treinta y dos ensayos controlados aleatorizados con 2935 pacientes, con seguimiento de hasta 6 meses (Kline AC et al, 2018), demostraron un efecto terapéutico positivo de los métodos psicológicos en comparación con otros métodos de tratamiento. Los datos comparativos sobre el uso de métodos psicológicos y farmacológicos para el tratamiento del TEPT no son suficientemente convincentes para demostrar la superioridad de uno u otro método. Además, los datos sobre resultados adversos del TEPT, como mortalidad, conductas suicidas, conductas de autolesión y abandono del tratamiento, fueron relativamente escasos.
Los criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático siguen siendo complejos y ambiguos, lo que se relaciona con el conocimiento todavía insuficiente del fenómeno del TEPT. Los principales mecanismos del TEPT reflejan cambios a diferentes niveles, tanto en modulaciones psicológicas como orgánicas. Desde el punto de vista del tratamiento, los métodos psicológicos y farmacológicos ofrecen un potencial considerable para un curso favorable de la enfermedad, pero requieren el desarrollo de un enfoque sistemático y el perfeccionamiento del tratamiento sintomático. El TEPT no solo causa sufrimiento individual al paciente, sino que también altera el funcionamiento familiar y representa un riesgo para la sociedad. Las investigaciones futuras deben centrarse en la prevención del TEPT, lo que permitiría reducir la prevalencia de esta enfermedad y prevenir el impacto de sus consecuencias sobre la familia y la sociedad.
References
Miao XR, Chen QB, Wei K, Tao KM, Lu ZJ. Posttraumatic stress disorder: from diagnosis to prevention. Mil Med Res. 2018;5(1):32. Published 2018 Sep 28. doi:10.1186/s40779-018-0179-0
Author: Olena Vyrva, MD
Preguntas y respuestas
Q1. ¿Cuáles son los tres niveles de prevención del TEPT descritos en el artículo?
La prevención primaria se realiza antes de un acontecimiento traumático, la secundaria entre el acontecimiento y el desarrollo del TEPT, y la terciaria después de la aparición de los primeros síntomas.
Q2. ¿Qué evidencia sobre las intervenciones psicológicas se describe?
El artículo cita 32 ensayos controlados aleatorizados con 2935 pacientes y seguimiento de hasta 6 meses que demostraron un efecto terapéutico positivo de los métodos psicológicos frente a otros tratamientos. Los datos comparativos disponibles no permitieron establecer la superioridad del tratamiento psicológico sobre el farmacológico ni viceversa.