Можливості томосинтезу для скринінгової діагностики раку молочної залози

Огляд статті: Phi XA, Tagliafico A, Houssami N, Greuter MJW, de Bock GH.  Digital breast tomosynthesis for breast cancer screening and diagnosis in women with dense breasts - a systematic review and meta-analysis.  BMC Cancer.  2018; 18 (1): 380.  Published 2018 Apr 3. doi: 10.1186 / s12885-018-4263-3

Вступ

Рак молочної залози (РМЗ) – одна зі злоякісних пухлин, що найбільш часто зустрічаються у жінок.  Цей недуг посідає перше місце серед причин смерті в Європі.  Досить велика кількість країн має програму ранньої діагностики раку молочної залози, використовуючи методику скринінгової мамографії у жінок у віці старше 45 років. Висока щільність тканин молочної залози (МЗ) визначається такою, якщо вона займає більше 50% відсотків усієї тканини молочної залози на знімках, що відповідає категорії с і d за міжнародною класифікацією BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System).  У разі такої щільності невеликі новоутворення маскуються за залозистими структурами нормальної молочної залози, що може призводити до діагностичних помилок.  Водночас можлива й інша ситуація, коли нормальна тканина паренхіми молочної залози приймається за патологічну.  Крім того, підвищена щільність МЗ розглядається за даними авторів статті як один з факторів ризику виникнення РМЗ.

Цифровий томосинтез молочної залози (ЦТМЖ) є одним з рентгенологічних методів, який дозволяє зменшити ймовірність помилки при щільній МЗ.  Сутність методу полягає в тому, що виробляються кілька рентгенограм (томограм) за заданими глибинами з подальшою суммацією отриманих зображень.  Стає зрозумілим, що такий спосіб отримання зображень дозволяє більш точно визначити наявність пухлини, її розміри й локалізацію.  Разом з тим необхідно пам'ятати, що, збільшуючи кількість знімків для проведення томографії, ми пропорційно збільшуємо дозу, яку отримують тканини МЗ.  За даними авторів статті існує всього кілька оглядів, які показують роль ЦТМЗ у разі діагностики захворювань МЗ при її щільності с і d.  Метою своєї роботи автори називають систематизацію та огляд наукових статей, в яких проводиться порівняння точності ЦТМЗ і цифрової мамографії (ЦМ).  Другим завданням, яке ставили перед собою вчені, є уявлення метааналізу за чотирма точками: чутливості, специфічності, cancer detection rate – СDR, recall rate під час використання вищевказаних способів діагностики.  Сancer detection rate –  частка виявленого раку.  Визначається як співвідношення виявлених випадків до загальної кількості обстежених жінок.  Recall rate використовується під час аналізу скринінгової мамографії й показує співвідношення жінок, які потребують дообстеження іншими променевими методами (діагностична мамографія, УЗД) до загальної кількості обстежених жінок.

Характеристика методу

Огляд і метааналіз були представлені двома незалежними дослідниками. У разі розбіжностей відбувалася спільна дискусія.  Якщо ж не вдавалося дійти згоди, то в такому випадку останнє слово визначалося за третім дослідником.  Були відібрані статті, в яких брали участь жінки старше 18 років, з проведеними ЦМ і ЦТМЗ, за даними яких були виявлені «щільні» молочні залози.  Дослідження порівнювали результати ЦМ і ЦТМЗ на предмет їх точності.  Аналізувалися як перспективні, так і ретроспективні дослідження.  Терміни проаналізованих публікацій – з січня 2007 року по травень 2017. Пошук статей був організований в англомовному сегменті інтернету й здійснювався з використанням трьох ключових слів: 

1. томосинтез;

2. 3D-мамографія;

3. РМЗ.

Водночас пошук двох перших слів здійснювався в резюме або назві, а третє – тільки в тексті статей.

Процес збору даних

Для спрощення й систематизації інформації авторами була розроблена спеціальна форма, яка складалася з великиого масиву інформації.  Ось деякі дані, які збиралися колективом авторів: тип дослідження (ретроспективне або перспективне), тип мамограм (діагностичні або скринінгові), кількість жінок з щільними молочними залозами, критерії включення або виключення з дослідження, вік жінок, додаткові методи діагностики (якщо застосовувалися) тощо.

Аналіз даних

Метааналіз здійснювався окремо для груп з діагностичною й скринінговою мамографією, для досліджень, де порівнювалися дві групи жінок, і де робота здійснювалася з однією групою жінок.  Також мав місце аналіз і за підгрупами, в які було включено дані про протокол обстеження, зіставлялася інформація на предмет ізольованої мамографії або мамографії із застосуванням томосинтезу і т.ін.  У результаті таких пошуків 608 статей були відібрані за резюме і заголовком та 63 – за змістом тексту.  З цієї маси досліджень були відібрані 16 робіт, які відповідали критеріям для майбутнього аналізу.  У подальшій частині цього розділу автори дуже докладно описують відмінності в різних статтях, а також критерії їх оцінки. Більш детально з цією інформацією можна ознайомитися в оригінальній версії роботи, посилання на яку знаходиться на початку огляду.  Відзначимо тільки найцікавіші, на нашу думку, моменти. Автори відзначають, що ЦМТЗ і мамографія мають різні показники чутливості.  Так томосинтез показав результати від 84% до 89%, що вище ЦМ (від 69% до 86%).  Специфічність ЦМТЗ варіюється в межах від 72% до 93% і не відрізняється від такої під час використання цифрової мамографії.  За винятком одного дослідження, усі роботи показували однаковий СDR незалежно від того, чи застосовувався тільки томосинтез  або в поєднанні з ЦМ.

Вищевказані результати характеризують діагностичні процедури.  Що стосується скринінгових методів, то там результати наступні.  СDR показав значущу різницю під час застосування ЦТМЗ у поєднанні з ЦМ і без неї в порівнянні з використанням тільки мамографії.  Також дослідники відзначали значне зменшення recall rate під час проведення томосинтезу в порівнянні з ЦМ.

Обговорення

У цьому розділі автори нагадують нам, що для аналізу було обрано 16 досліджень (5 діагностичних і 11 скринінгових). Також було проведене порівняння методів ЦТМЗ і ЦМ у жінок зі щільними молочними залозами на предмет порівняльного вивчення CDR, recall rate, точності й специфічності.  Було виявлено, що ЦТМЗ із додатковим проведенням ЦМ або без неї показує зіставні результати з монодослідженням ЦМ (CDR і чутливість).  У випадку зі скринінговим варіантом обстеження більш ефективним виявилося проведення ЦТМЗ незалежно від того, чи було воно доповнене ЦМ.  Recall rate був меншим у разі застосування ЦТМЗ у порівнянні з ЦМ.

Колектив авторів також зазначає, що статті, відібрані для їх огляду, були неоднорідні за деякими аспектами:

1. Деякі дослідження містили як безсимптомні, так і симптоматичні випадки, а також повторне обстеження жінок, що могло дати неточний результат.

2. Ретроспективні дослідження зазвичай складаються з одноразового перегляду, водночас  перспективні надають дані після проведення двох переглядів, що могло збільшити CDR.

3. У статтях із США застосовувалася система BI-RADS, тоді як європейські автори не використали її.  Крім того, BI-RADS була уніфікована для всіх досліджень.  Так, деякі автори розглядали BI-RADS 0 як єдиний результат, включений до дослідження.  В системі BI-RADS категорія «0» означає необхідність дообстеження, що автоматично включало всі випадки в recall rate, тоді як інші автори розглядали крім «0» та інші категорії, що призводило до зниження recall rate.

4. Усі дослідження, крім двох, використовували тільки перегляди для оцінки ЦТМЗ.

5. Короткий оціночно-часовий проміжок усіх аналізованих досліджень.

Висновок

Застосування нових методик у діагностиці РМЗ, зокрема, томосинтезу, істотно розширює можливості рентгенологічного методу.  Томосинтез займає «проміжне» положення між стандартною мамографією та комп'ютерною томографією, його застосування часто дозволяє уникнути проведення додаткових досліджень – прицільної мамографії, виконання нестандартних укладок. Технологія томосинтезу в низці випадків дозволяє знизити число інвазивних втручань, що важливо не тільки з точки зору медицини, але також етики й деонтології.  Однак, як завжди, варто пам'ятати про променеве навантаження, яке дає будь-яка методика рентгенологічного дослідження, зокрема й томосинтезу.  Віддалені результати можна побачити тільки після багаторічних, планомірних статистичних досліджень.  На сьогоднішній день томосинтез не тільки в дослідженні молочних залоз, а й інших органів тільки починає застосовуватися й розвиватися в лікувальних установах нашої країни, тому використання його має бути лише за показаннями.  Як, утім, будь-якої діагностичної процедури.