Можливості використання КТ-навігації для здійснення доступів до черевного сплетіння при лікуванні хронічного абдомінального болю в амбулаторних умовах ортопедом-травматологом

Огляд статті: Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics. 2011;31(6):1599-1621. doi:10.1148/rg.316115526

Хронічний абдомінальний біль – досить частий симптом пацієнтів гастроентрологічного профілю у формуванні якого бере участь черевне сплетіння. Черевне сплетіння складається з чутливих і парасимпатичних волокон, а також численних постгангліонарних симпатичних волокон, які іннервують залози і мускулатуру судин діафрагми, шлунково-кишкового тракту, печінку, жовчний міхур, жовчні шляхи, підшлункову залозу, селезінку, наднирники, нирки, брижу, а також тонку й товсту кишку, проксимальну до поперечної ободової кишки. Це сплетіння слугує центром ретрансляції для ноцицептивних імпульсів, що надходять із внутрішніх органів черевної порожнини від шлунка до проксимального відділу поперечної ободової кишки. Найбільш ефективним методом лікування абдомінального болю є блокада черевного сплетіння. Такий метод лікування був описаний М. Kappis і його колегами в 1914 році, і досі контрольована блокада черевного сплетіння широко використовується та є важливим терапевтичним впливом для лікування рефрактерного болю в животі. Ця маніпуляція також ефективна при таких станах, як рак підшлункової залози (полегшення больового синдрому), біль при злоякісних новоутвореннях підшлункової залози, шлунка, стравоходу або жовчовивідних шляхів, а також при метастатичному раку печінки й злоякісних новоутвореннях, пов'язаних з метастазуванням у заочеревинний лімфатичний вузол. Є повідомлення про ефективність лікування нудоти й блювання у пацієнтів з раком підшлункової залози, що позитивно впливає на моторику шлунка, яка посилює перистальтику. Блокада черевного сплетіння також забезпечує полегшення сильних тривалих болів у животі в пацієнтів з хронічним панкреатитом. Є дані про позитивний результат лікування фармакорезистентної артеріальної гіпертензії (стабілізація артеріального тиску), синдромі хронічного абдомінального болю, синдромі Данбара (экстравазальна компресія артеріального чревного стовбура серединної дугоподібної зв'язки або ніжками діафрагми), а також болю в результаті перенесених інфекцій і травм грудної або черевної порожнини. Застосування позитивного досвіду використання КТ - контрольованого блоку черевного сплетіння при лікуванні хронічного абдомінального болю, який був описаний Haaga і його колегами в 1977 році, є актуальним і на сьогодні для ортопедів-травматологів в амбулаторних умовах.

У результаті дослідження 2011 року, яке проводилося на базі Массачусетської лікарні загального профілю у відділенні візуалізації черевної порожнини і втручань у Бостоні (The Division of Abdominal Imaging and Intervention, Massachusetts General Hospital, Boston, USA), Avinash Kambadakone та його колеги детально описали анатомію черевного сплетіння, показання та протипоказання, методи та ускладнення нейролізу черевного сплетіння під контролем КТ, а також були розроблені рекомендації для одержання позитивного результату. Як описано дослідниками, черевне сплетіння розташовується в заочеревинному просторі попереду аорти, нижче рівня відгалуження черевної артерії. Позаду воно відділяється від превертебрального простору ніжками діафрагми, що є важливим анатомічним орієнтиром між черевним сплетінням, розташованим в антекруральному просторі, й хребтом, розташованим позаду в ретрокруральному просторі. Середній розмір ганглія черевного сплетіння становить близько 2,7 см. Довжина залягання сплетеіння в передаортальному просторі становить декілька сантиметрів, проте 94% цього сплетіння розташовані на рівні Т12-L1.

Протипоказання: коагулопатія, тромбоцитопенія, аневризма черевного відділу аорти, тромбоз аорти або ексцентричне відгалуження черевной артерії, локальна інфекція, сепсис, непрохідність кишечника. Відносне протипоказання – надмірна вага, що ускладнює візуалізацію заочеревинного простору.

Підготовка пацієнта. Перед процедурою останній прийом їжі дозволяється за 8 годин. Необхідно відмінити прийом антикоагулянтів за добу. Безпосередньо перед процедурою необхідно виконати венозний доступ і встановити катетер для внутрішньовенного введення розчинів.

Спостереження за пацієнтом. Процедура виконується під постійним лікарським контролем протягом доби. У пацієнтів, ослаблених і виснажених після процедури, може виникати гіпотонія, що буде вимагати стабілізації тиску. Щоб звести до мінімуму ризик розвитку гіпотонії, усі пацієнти після процедури протягом 12 годин повинні дотримуватися постільного режиму. Крім того, для підтримки адекватного артеріального тиску є доцільним проведення внутрішньовенної інфузії розчинів.

Техніка процедури. У статті автори детально описують односторонні й двосторонні, передні й задні види доступів. Серед задніх доступів виділяють черездисковий і трансаортальний доступи введення препарату до сплетіння. Стосовно ніжок діафрагми введення препарату може бути антекруральне, ретрокруральне або комбіноване. Можливі доступи до черевного сплетіння показані на рисунках 1-4. При антекруральному доступі положення кінчика голки приблизно на 1-2 см попереду аорти, між ніжкою діафрагмальної й підшлункової залози, на рівні між черевним стволом і верхньою брижовою артерією. Після підтвердження положення кінчика голки на КТ важливо зробити аспіраційну пробу. Якщо наявне вкидання крові, то положення голки необхідно змінити. Для негативної аспіраційної проби, з метою підтвердження місця поширення препарату, вводять 5 мл йодовмісного контрастного препарату. Після документування місця поширення контрастного препарату і проводиться введення лікарського препарату. У разі проведення лікарем блокади сплетіння, застосовується розчин анестетика і глюкокортикостероїду, якщо денервацію (дерецепція, невроліз, нейролізіс) – то в предаортальний простір уводиться приблизно 40 мл (по 20 мл з кожного боку) 95% етилового спирту. Візуально важливо задокументувати поширення препарату в передаортальному просторі, що підтверджує коректне проведення процедури.

Ускладнення під час проведення блокади можуть бути пов'язані тільки з некоректним положенням голки. Розчин місцевого анестетика може викликати тимчасове різке зниження артеріального тиску, що потребує проведення лікарського моніторингу після проведення процедури. Зазначені ускладнення є тимчасовими й відзначені менше ніж у 2% пацієнтів. Серед них больовий синдром в області доступу є найбільш поширеним ускладненням, зустрічається майже у 96% пацієнтів. Больовий синдром в області передньої черевної стінки зрідка зустрічається після заднього доступу, а її поява свідчить про подразнення очеревини. Ортостатичний колапс – часте ускладнення, що зустрічається у 10-52% пацієнтів, виникає в результаті зниження симпатичного тонусу, який викликає розширення судин. Тимчасова діарея є частим ускладненням нейролізису чревного сплетення й спостерігається у 44% пацієнтів. Більш тривала діарея зустрічається рідко і якщо розвивається, то не піддається лікуванню. Інші серйозні ускладнення пов'язані з неправильно проведеною процедурою, до яких входять пошкодження нервових структур (моноплегія, порушення функції тазових органів, сфінктерні порушення), пневмоторакс, пошкодження артерій, локальну гематому, плеврит, минущу гематурію, перикардит, пошкодження міжхребцевого диска й заочеревинний абсцес. Параліч нижніх кінцівок із втратою функції сечового міхура й кишечника зустрічається менш ніж у 0,15% пацієнтів. Неврологічні ускладнення звичайно виникають у результаті ненавмисного введення нейролептичного (спиртовий розчин) агента в хребетну артерію, яка живить спинний мозок, що призводить до ішемії хребта. Іншою можливою причиною неврологічних ускладнень є субарахноїдальна ін'єкція нейролептичного агента.

Клінічна ефективність

Авторами роботи показано, що черезшкірний нейролиз черевного сплетіння має тривалий ефект у 70-90% пацієнтів з різними онкологічними проблемами області верхньої частини черевної порожнини. Блок черевного сплетіння забезпечує покращений контроль болю, знижує потребу в наркотичних анальгетиках і знижує частоту побічних ефектів, які пов'язані з надмірним прийомом лікарських препаратів.

Висновки

Використання задніх доступів до черевного сплетіння технічно здійсненно для лікарів, які мають підготовку за спеціальністю ортопедія й травматологія, це дозволяє виконувати черезшкірний доступ до черевного сплетіння під контролем КТ для подальшого введення лікарського препарату, вибір якого визначається загальною стратегією лікування пацієнта спільно з фахівцями провідної патології. Блокада черевного сплетення під контролем КТ з використанням місцевого анальгезиючого препарату й глюкокортикостероїду ефективна при лікуванні патології не пов'язаної з онкологічним захворюванням. Як стверджують автори статті, нейролізіс черевного сплетіння – безпечна й ефективна процедура для лікування паліативного болю. Процедура показана пацієнтам з больовим синдромом при злоякісних новоутвореннях органів черевної порожнини.

Рис. 1. Поширення контрастного препарату при різних доступах до черевного сплетіння:

(a, b) Діаграма (а) й осьове мультидетекторне КТ-зображення (b) показують антекруральну техніку для блокади, контраст поширюється передньолатерально до аорти (стрілка на b).

(c, d) Діаграма (c) і осьове мультидетекторне КТ-зображення (d) показують ретрокруральну техніку, контраст поширюється позаду ніжки діафрагми (стрілка в d).

(d, e) Діаграма (e) й осьове мультидетекторне КТ-зображення (f) показує комбіновану антекруральну й ретрокруральну техніку, контраст поширюється як спереду, так і ззаду від ніжки діафрагми (стрілка на е).

Дані статті: Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics. 2011 року; 31 (6): 1599-1621. doi: 10.1148 / rg.316115526

Рис. 2. Передній доступ до черевного сплетіння під КТ-контролем при метастатичному ураженні жовчного міхура.

(a, b) Осьові мультидетекторні КТ-зображення показують положення кінчика голки справа й зліва від черевного сплетіння, стрілкою вказано поширення контрастного препарату. Траєкторія голки проходить через шлунок.

Рис. 3. Діаграма показує черездисковий доступ, при якому голка перетинає простір міжхребцевого диска.

Рис. 4. Трансаортальний доступ до черевного сплетіння у пацієнта з інвазивним раком підшлункової залози.

(a) Мультидетекторнt КТ-зображення показує голку, яка проникає в передню й задні стінки аорти. Кінчик голки видно в доаортальному просторі (стрілка).

(b) Мультидетекторне КТ-зображення отримане після введення контрастної речовини, показує положення кінчика голки і дифузію контрастного препарату в антекруральному просторі (стрілка).

(d) Діаграма показує методику трансаортального нейролізіса черевного сплетіння.