Основні напрямки профілактики інфекції післяопераційної рани

Огляд статті: Costa ACD, Santa-Cruz F, Ferraz ÁAB. WHAT'S NEW IN INFECTION ON SURGICAL SITE AND ANTIBIOTICOPROPHYLAXIS IN SURGERY ?. Arq Bras Cir Dig. 2021; 33 (4): e1558. Published +2021 Jan 25. doi: 10.1590 / 0102-672020200004e1558 

Вступ 

Інфекція післяопераційної рани (ІПО) завжди була викликом для лікарів-хірургів. Розвиток такого ускладнення пов'язують із занесенням мікроорганізмів під час операції з поверхні шкіри в рану. При цьому інфекція може проникати в м'які тканини, компоненти суглоба, кістки, внутрішні органи. Згідно з інформацією, представленою в статті, ІПО є найбільш частим ускладненням. Воно має високий рівень смертності й становить близько 17% усіх ятрогенних інфекцій. Такі пацієнти в п'ять разів частіше повторно потрапляють до стаціонарів протягом першого місяця після виписки в порівнянні з хворими, які не мають ІПО. Автори діагностують ІПО в тому випадку, якщо вона розвивається протягом 30 днів після оперативного втручання або протягом 90 днів після проведення ендопротезування. За ступенем залучення різних тканин пропонується наступна класифікація післяопераційних інфекційних ускладнень: 

1. Поверхнева – залучення шкіри й підшкірних тканин на місці рани. 

2. Глибока – ураження м'язів і фасцій. 

3. Органна – ураження органів, які з самого початку не були залучені в хірургічне втручання. 

Метою цього дослідження є огляд літератури з лікування та антибіотикопрофілактики ІПО.

Метод 

Для аналізу наші колеги використовували дані таких баз: Medline, Ovid, Google Scholar, National Library of Medicine (PubMed), Cochrane, SciELO. У пошуковий рядок вводилися такі словосполучення «інфекція післяопераційної рани», «антибіотикопрофілактика», «попередження інфекції післяопераційної рани». У результаті пошуку були відібрані 29 статей. 

Результати 

Після проведеної роботи бразильські колеги виділили наступні фактори ризику, які можуть збільшити ймовірність виникнення ІПО: імуносупресія, цукровий діабет, хронічні захворювання, тривала госпіталізація, виступ в якості збудника ІПО метицилін-резистентного золотистого стафілокока, ко-інфекції, виснаження організму, віковий фактор. Щодо останнього пункту нам хотілося б зробити невеличкий відступ. В оригіналі статті використовується таке поняття як «extremes of age», що можна перекласти як «крайні вікові періоди». Це спеціальний індикатор здоров'я, який показує пропорцію в цій популяції людей молодше 25 років, які піддаються найбільшому ризику травм, і старше 74 років, що володіють найвищим рівнем хронічних захворювань і смертності. 

Автори відзначають наступні профілактичні заходи, які знижують ризик розвитку ІПО: правильна обробка операційного поля, відповідна хірургічна техніка, адекватний гемостаз, мінімальний час оперативного втручання, стерилізація хірургічних матеріалів й устаткування, вентиляція операційної. Остання методика має на увазі створення в операційній підвищеного тиску в порівнянні з приміщеннями, які знаходяться навколо, що створює постійний потік повітря назовні. Отже, усередину стерильного приміщення не потрапляє забруднене повітря з зовні розташованого простору. У своїй роботі автори використовують таку класифікацію ступенів чистоти хірургічної рани: чиста, потенційно забруднена, забруднена, інфікована. Для більш детального ознайомлення з критеріями оцінки забрудненості в оригіналі статті наведено таблицю. Рекомендуємо перейти за посиланням, яке знаходиться на початку нашого огляду, для більш повного розуміння принципів диференціювання хірургічних ран за ступенем чистоти.

Рекомендації щодо попередження розвитку ІПО. Згідно з інформацією зі статті, існує кілька джерел, які описують методично правильну підготовку пацієнта до оперативного втручання. Серед них бразильські колеги виділяють Всесвітню організацію охорони здоров'я (ВООЗ), Американську колегію хірургів – American College of Surgeons, Центр з контролю й попередження хвороб США – the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Саме інформація з останнього джерела представлена ​​в огляді. Отже, виділяють наступні моменти в підготовці пацієнта до операції, виконуючи які, можливо знизити ризик виникнення ІПО: 

1. Увечері напередодні операції використовувати мило або спеціальний антисептичний розчин для очищення шкірних покривів. 

2. Для обробки хірургічного поля використовувати антисептики на основі спирту. 

3. Проводити антимікробну профілактику шляхом внутрішньовенного введення препаратів з урахуванням їх періоду напіввиведення, зберігаючи високу концентрацію діючої речовини в сироватці плазми й у тканинах під час усієї операції. 

4. Незалежно від наявності (відсутності) дренажу рани не проводити додаткове призначення антибіотиків після її ушивання. 

5. Уникати нанесення на рану місцевих препаратів (мазей, присипок, антимікробних розчинів). 

6. Забезпечувати періопераційний глікемічний контроль усім пацієнтам нижче 200 мг / дл (близько 11 ммоль / л). 

7. Обов'язково контролювати наявність у пацієнта нормальної температури тіла в периопераційному періоді. 

8. Під час використання загальної анестезії та інтубації – збільшити фракцію кисню у вдихуваному повітрі як під час операції, так і в ранньому післяопераційному періоді. 

9. Не рекомендується проводити переливання компонентів крові з метою попередження розвитку ІПО. 

Показання до антибіотикопрофілактики: ендопротезування або заміна протеза, чисті-забруднені або забруднені оперативні втручання. Останні два визначення є буквальним перекладом двох класів операцій за ступенем їх потенційного мікробного забруднення. Згідно CDC виділяють чотири ступені (класу): 

Class I / Clean (Клас І - чисте оперативне втручання). Неінфікована рана, без ознак запалення органів дихання, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи й відсутності перфорації кишечника. 

Class II / Clean-Contaminated (Клас ІІ – чисте-забруднене оперативне втручання): Операції нетривалі, із наявністю властивих ступенів мікробного забруднення для органів дихання, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи; наприклад, тонзилектомія. 

Class III / Contaminated (Клас ІІІ – забруднене оперативне втручання). Зяючі, свіжі рани, отримані в результаті травматизації (від 12 до 24 годин з моменту травмування), а також тривалі операції, протягом яких неможливо підтримувати інструментарій у необхідній стерильності; перфорування органів шлунково-кишкового тракту, необхідне для операції (наприклад, висічення гемороїдальних вузлів). 

Class IV / Dirty-Infected (Клас IV - інфіковані). Перфорування внутрішніх органів або наявність гною, виявленого під час операції. Травматичні рани, отримані більш ніж за добу до початку хірургічного втручання, з ознаками забруднення й омертвілими тканинами. Оперативні втручання першого класу не вимагають призначення антибіотиків, а четвертий клас потребує вже не профілактики, а повноцінного лікування.

Вибір антибіотиків. На думку авторів статті, препаратом вибору для антибіотикопрофілактики є цефазолін. Це пояснюється невисокою ціною, широким спектром дії, доведеною ефективністю проти основного збудника ІПО – золотистого стафілокока. Якщо ж є ризик занесення до рани анаеробних бактерій, то краще застосовувати цефалоспорини другого покоління, наприклад, цефокситин. Під час проведення спленектомії є ризик інфікувати рану інкапсульованими мікроорганізмами. У такому випадку буде правильним провести вакцинацію проти таких мікроорганізмів: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae тип B. 

Дозування й рекомендація щодо застосування препарату повинна підбиратися індивідуально залежно від маси тіла пацієнта, його віку, супутніх захворювань, прийому інших засобів. Автори рекомендують в першу чергу звертати увагу на масу тіла. Так стандартною дозою цефазоліну для дорослої людини є 2 грами. При масі тіла понад 120 кг, кількість препарату збільшується до 3г. Зазвичай препарат вводиться внутрішньовенно за 30-60 хвилин до першого розрізу. Додаткова доза препарату потрібна під час операцій, які тривають більше 4 годин. Вищевказані терміни застосовні для цефазоліну або для препарату зі схожою фармакокинетикою. Якщо для профілактики застосовується якийсь інший антибіотик, то необхідно коригувати терміни його первинного й повторного введення,  зогляду на особливості періоду напіввиведення й термінів накопичення в тканинах організму. Так ін'єкцію ванкоміцина виконують за 1-2 години до початку операції. Надалі антибіотикопрофілактика проводиться не довше, ніж 24 години. Більш тривале застосування препарату не зменшує ризик розвитку ІПО, але збільшує ймовірність побічних ефектів, що показав у своїй роботі Branch-Elliman зі співавторами. 

Необхідно пам'ятати, що бета-лактамні антибіотики можуть викликати алергічну реакцію. Тому перед призначенням цефалоспоринів необхідно ретельно зібрати алергологічний анамнез. У разі неможливості призначення цефазоліну, авторами рекомендується застосування кліндаміцину або ванкоміцину.

Обговорення 

Керівництва із застосування антибіотиків з метою профілактики ІПО, на які посилається в своїй статті колектив авторів, були розроблені цілою групою асоціацій американських лікарів і фармацевтів та опубліковані в 2013 році під назвою Терапевтичне керівництво з антимікробної профілактики в хірургії (Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery) (табл.1). Аналізуючи результати декількох досліджень, метою яких було порівняти внутрішньовенне плавне введення антибіотиків з переривчастим болюсним введенням, автори приходять до висновку, що перший варіант є кращим у зв'язку з більш високою концентрацією препарату в крові й м'яких тканинах. Одним із прикладів є дані, отримані Naiket зі співавторами, який відзначав, що одномоментне введення 2г цефазоліну кожні 4 години показали меншу концентрацію препарату в плазмі в порівнянні з введенням його зі швидкістю 500 мг на годину. 

Висновки 

ІПО є найбільш частим постопераційним ускладненням. На сьогодні не придумано більш ефективного поєднання таких методів, як стерилізація інструментарію, обладнання, хірургічного поля і проведення профілактичної антибіотикотерапії. Як ми бачимо, одним з основоположних моментів у профілактиці розвитку ІПО є точний час початку застосування й тривалість вищевказаних методів залежно від типу потенційного збудника патологічного процесу. Окрім вже звичних методик на сьогодні ведуться роботи з відпрацювання нових технологій, здатних знизити ризики розвитку цього ускладнення. Нагадаємо, що наш огляд у повному обсязі відображає всю інформацію, яка представлена ​​в цій статті. Для ознайомлення з оригінальним джерелом прохання перейти за посиланням, яке ми розмістили на початку огляду.

Таблиця 1. Рекомендації для антибіотикопрофілактики під час проведення хірургічних втручань. У пацієнтів з алергією на пеніциліни й цефалоспорини рекомендується застосування кліндаміцину (900 мг) або ванкоміцину (15 мг / кг), у комбінації з гентаміцином (5 мг / кг) або азтреонамом (2 г). 

Дані статті: Costa ACD, Santa-Cruz F, Ferraz ÁAB. WHAT'S NEW IN INFECTION ON SURGICAL SITE AND ANTIBIOTICOPROPHYLAXIS IN SURGERY ?. Arq Bras Cir Dig. 2021; 33 (4): e1558. Published 2021 Jan 25. doi: 10.1590 / 0102-672020200004e1558