Біль у кістках у дітей: причини, діагностика, диференціальна діагностика

Огляд статті: McCarville MB. Child with bone pain: malignancies and mimickers. Cancer Imaging. 2009; 9 Spec No A (Special issue A): S115-S121. Published 2009 Oct 2. doi:10.1102/1470-7330.2009.9043

Вступ

Біль у кістках є досить частою скаргою, з якою дитина або її батьки звертаються до лікаря. Причини цього патологічного стану різноманітні й охоплюють широкий спектр захворювань, починаючи від травм та закінчуючи пухлинами. Якщо виключити травматичні ушкодження, то, згідно з наданою інформацією, найбільш поширеними причинами болю в кістках є гістоцитоз клітин Лангерганса (ГКЛ) та остеомієліт (ОМ). У своїй роботі автор акцентував нашу увагу на відмінності цих патологічних процесів від двох злоякісних кісткових пухлин у дітей, які зустрічаються найчастіше: саркоми Юінга (СЮ) та остеосаркоми (ОС). Для більш повного розуміння ставлення автора до цього питання рекомендуємо ознайомитись з текстом оригінальної статті, перейшовши за посиланням, що розташоване на початку нашого огляду.

Гістоцитоз клітин Лангерганса

ГКЛ – захворювання, яке характеризується інфільтрацією органів клітинами Лангерганса та іншими ефекторними клітинами з утворенням гранульом. Згідно зі статтею, пік захворювання припадає на вік дитини від 1 до 4 років. Клінічний перебіг хвороби та її наслідки залежать від того, які саме клітини активуються у разі цієї патології та скільки органів чи систем зазнають ураження. Наприклад, у разі еозинофільної гранульоми одужання досягається у 100% випадків навіть під час проведення мінімального лікування або за відсутності такого. З іншого боку, за наявності хвороби Абта-Леттерера-Сіве симптоматика розвивається гостро, супроводжуючись важким перебігом, застосуванням цілого спектра медикаментів і не завжди завершується добре. Автор зазначає, що ураження кісток у разі ГКЛ зазвичай є ізольованим, виникає у дітей молодшого віку та має гарний прогноз. Найчастіше вражаються кістки черепа, але можливе виникнення патологічних змін і в інших кістках (рис. 1А). Такі пацієнти скаржаться на появу нічних болів та (або) припухлості в місці ураження. У разі виникнення патологічних змін у хребцях можливе приєднання неврологічної симптоматики. Променеві методи діагностики відіграють ключову роль у дослідженні ГКЛ. На початку застосовується класична рентгенографія (РГ), що дозволяє виявити зміни у кістках. Комп'ютерну томографію (КТ) рекомендується використовувати у разі розташування патологічного вогнища у плоских кістках: лопатка, таз, склепіння черепа. За будь-яких варіантів локалізації ГКЛ застосовується магнітно-резонансна томографія (МРТ), за допомогою якої можна провести дослідження навколишніх м'яких тканин, що дуже важливо, наприклад, у разі ураження хребта (рис. 1В, 1С). Рентгенологічна картина, за даними статті, залежить від фази, протягом якої проведено дослідження. У гострій фазі видно літичні зміни, які проявляються осередками деструкції кісткової структури, що мають нечіткі краї, з ознаками експансивного росту (особливо у разі розташування патологічних ділянок у ребрах, лопатці, ключиці), що в деяких випадках супроводжуються секвестрацією. Під час редукування патологічного процесу ділянки деструкції стають чітко окресленими з наявністю обідка реактивного склерозу. МРТ дозволяє оцінити ступінь залучення до патологічного процесу кісткового мозку та м'яких тканин, що оточують кістку. У гострій фазі літичні осередки відзначаються як гіпоінтенсивні ділянки на Т1-зважених зображеннях (Т1-ЗЗ), так і гіперінтенсивні на Т2-зважених зображеннях (Т2-ЗЗ) та STIR-послідовності. Остання відома як «пригнічувач жиру», під час її використання жирова тканина абсолютно не подає сигналу, залишаючись на сканах чорною, що полегшує діагностичний пошук. Під час контрастування видно локальний набряк кісткового мозку та м'яких тканин, який добре накопичує гадолінієвий контраст. У разі ремісії процесу гіперінтенсивність вогнищ на Т2-ЗЗ падає. Автор зазначає, що всі вищезгадані зміни як на рентгенограмах, так і на МР-сканах не є специфічними й можуть спостерігатися також у випадку ОМ, саркоми Юінга, метастатичного ураження кісток. Для диференціальної діагностики необхідно враховувати клінічну картину, дані гістологічних й імуногістохімічних аналізів. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), за даними статті, цінна як метод, що дозволяє визначити ступінь метаболічної активності патологічних ділянок та оцінити їхню відповідь на проведене лікування.

Остеомієліт

Нагадаємо, що ОМ за клінічним перебігом поділяють на гострий, підгострий та хронічний; за походженням – на гематогенний та посттравматичний; за етіологічним фактором на специфічний та неспецифічний. Згідно з даними автора, за походженням остеомієліт у дітей найчастіше є гематогенним, вражаючи зазвичай метафізи довгих трубчастих кісток і зустрічаючись, як правило, у дистальній частині стегнової та проксимальної частини великогомілкової кістки. Привертає увагу той факт, що улюбленими місцями виникнення остеосаркоми є ті ж анатомічні ділянки. Клінічно у дітей молодшого віку можливе виникнення больового синдрому під час пасивних рухів, кульгавості, підвищення температури тіла. Незважаючи на часту згадку травми в анамнезі, її роль у патогенезі остеомієліту до кінця не є зрозумілою. Щодо результатів клінічних аналізів, то вони відображають наявність запального процесу й не є специфічними. У деяких випадках під час проведення лабораторних досліджень ознаки запалення відсутні зовсім. Під час біопсії тканин з ураженої ділянки кістки негативний результат відзначається у 40-60% випадків. Гострий ОМ – гнійна інфекція, що супроводжується тромбозом судин у місці розвитку патологічного вогнища й поширюється не лише через кістковомозковий канал, а й через Гаверсові канали. Унаслідок цього процесу відбувається відшарування окістя з подальшим поширенням запального процесу на навколишні м'які тканини. Іноді омертвіла кісткова тканина не розсмоктується, залишаючись оточеною здоровою кісткою (секвестрація), що призводить до наявності джерела сплячої інфекції, яке може відкриватися назовні за допомогою свищевого ходу. Цей варіант перебігу хвороби можна розглядати як не найгірший, оскільки в такому разі гній евакуюється з вогнища ураження, допомагаючи у такий спосіб одужанню. Автор звертає нашу увагу на те, що семіотичні ознаки на звичайних рентгенограмах з'являються лише за кілька днів (тижнів) після початку клінічних проявів. Спочатку відзначатиметься потовщення м'яких тканин на рівні ураженого метафізу. Надалі до цієї ознаки додаються утворення ділянок деструкції та періостальна реакція, яка може бути у вигляді спікул, одиночних пластинок, на кшталт «цибулини» або «козирка». Через 10-12 тижнів хвороби на рентгенограмах можна назвати перші ділянки склерозу (рис. 2А). Як ми зазначили вище, РГ виявляє патологічні зміни у разі остеомієліту із запізненням, яке не дозволяє у низці випадків розпочати своєчасне адекватне лікування. Тому для ранньої діагностики рекомендується використовувати МРТ. Цей метод має можливість візуалізувати мінімальні запальні зміни в кістковому мозку й м'яких тканинах, що оточують кістку. У гострій фазі набряк кісткового мозку відзначається на сканах із Т1- ЗЗ як ділянки зниженої інтенсивності сигналу, але в Т2-ЗЗ і STIR-послідовності – підвищеної. Контрастування гадолінієм дозволяє під час дослідження диференціювати область некрозу від нормальної тканини й ефективніше виявляти абсцеси. Ще одна важлива причина застосування МРТ – диференціальна діагностика із пухлинним процесом. Для ОМ характерна наявність «доріжки», яка з'єднує основну область ураження з м'якими тканинами, що проходить водночас через кортикальний шар кістки (рис. 2А, В). Накопичення рідинного вмісту в субперіостальному просторі також властиве запальному процесу. У разі підгострої або хронічної течії ОМ можливий розвиток абсцесу Броді, який зазвичай розташовується в метафізі довгих кісток, на рентгенограмі має вигляд ділянки деструкції округлої форми, розміром від 10 до 40 мм, з відносно рівним склерозованим контуром. Абсцес Броді на МР-сканах візуалізується у вигляді області зниженого сигналу на Т1-ЗЗ та посиленого на Т2-ЗЗ. Водночас обідок склерозу буде темним в обох випадках. Унаслідок розвитку процесів фіброзу в кістковому мозку останній на МРТ-сканах під час використання Т2-ЗЗ має темний колір. Нерівномірне потовщення кортикального шару добре видно як на рентгенограмах, так і під час застосування МРТ, яка додатково дозволяє оцінити стан транзиторної зони кісткового мозку.

Саркома Юінга

Згідно з даними статті, у дитячому віці СЮ є другою за частотою виникнення серед первинних злоякісних кісткових пухлин. Пік захворюваності припадає на 15-річний вік. Найчастіше уражаються метафізи чи діафізи довгих трубчастих кісток. Пацієнти скаржаться на місцевий біль, який може носити змінний характер, стихаючи або зменшуючись у нічний час. Автор вважає, що у разі підозри на розвиток у пацієнта пухлини, насамперед має бути проведена РГ, оскільки цей метод найчастіше дозволяє підтвердити злоякісну природу новоутворення. Рентгенологічна картина відрізняється значною різноманітністю. Найчастіше на рентгенограмах видно осередки деструкції, які не мають чітких контурів і розташовуються переважно у проєкції кістковомозкової порожнини, поширюючись більше в довжині кістки, ніж її товщині. Можливе приєднання ділянок остеосклерозу, аж до їхнього домінування над деструктивними змінами. Найчастіше відзначається наявність масивних періостальних нашарувань у вигляді спікул або пластин у поєднанні з м'якотканинним компонентом різного ступеня вираженості або без (рис. 3А, С). Автор уважає, що МРТ є найважливішим методом діагностики СЮ. Таке твердження базується на можливості визначити за допомогою цієї модальності точні розміри пухлини та її зв’язки з навколишніми структурами (судини, нерви, тканини довколишнього суглоба). Як на рентгенограмах, на МР-сканах прояви СЮ різноманітні. Найчастіше це ділянки зниженого сигналу на Т1-ЗЗ, підвищеного на Т2-ЗЗ та під час використання STIR-послідовності. Чітко визначити межі пухлинних тканин не завжди вдається, що пов'язано з наявністю набряку навколо пухлини (рис. 3В).

Остеосаркома

Згідно з даними статистики, на першому місці серед первинних злоякісних кісткових пухлин, що виявляються в дитячому віці, знаходиться ОС, пік захворюваності якої припадає на другу декаду життя, що збігається за часом з «вибуховим» ростом кісток у підлітків. Локалізація виникнення пухлини, що зустрічається найчастіше, розташована в найактивніших ділянках росту – метафізах довгих кісток: дистальному метафізі стегнової кістки, проксимальному метафізі – великогомілкової кістки, проксимальному метафізі – плечової кістки. Пацієнти скаржаться на місцевий біль, який триває близько 3 місяців і може супроводжуватися наявністю м'якотканинного компонента. На рентгенограмах «класична» ОС проявляється комбінацією ділянок остеосклерозу та деструкції, наявністю м'якотканого компонента, який може містити кальцинати. Періостальна реакція може мати вигляд «сонячної корони», спікулоподібних розростань чи козирка Кодмена (рис. 4 А, С). Картина під час МРТ схожа на таку у разі СЮ: на сканах відзначаються ділянки зниженого сигналу на Т1-ЗЗ, підвищеного на Т2-ЗЗ і під час застосування STIR-послідовності. Краї новоутворення на зображеннях можуть добре диференціюватися від навколишніх м'яких тканин або зливатися з ними, що пов'язано з наявністю набряку навколо пухлини (рис. 4В). Крім цього, МРТ дозволяє оцінити наявність або відсутність проникнення пухлинних мас в епіфізи та ступінь проростання остеосаркоми в судинно-нервовий пучок, що значно впливає на тактику подальшого лікування.

Висновки

На думку автора, патологічні стани у дітей, що супроводжуються кістковим болем, є досить поширеною проблемою. Діагностичний пошук причин болючого синдрому особливо важливий у зв'язку з тим, що в його основі може лежати злоякісна пухлина. Необхідно відзначити, що патологічні стани, описані у статті, не є єдиною причиною болів у кістках, яка також може виникати за наявності доброякісних пухлин та метастазів. Найчастіше картина зображень, отриманих після застосування променевих методів діагностики, може бути схожою на різні захворювання. Цей факт ще раз нагадує нам, що діагностика має базуватись на цілому комплексі даних, куди поряд з інструментальними методами необхідно включати результати лабораторних досліджень, анамнез, патогістоморфологічне дослідження біоптату тощо.

Рисунок 1. Восьмирічна дівчинка з ГКЛ. Звернулася зі скаргами на біль у правому стегні. А – на рентгенограмі стегна у прямій проєкції відзначається наявність вогнища деструкції в середній третині діафізу стегнової кістки з веретеноподібним потовщенням кортикального шару. В – краніограма: у тім'яній кістці білими стрілками вказано округлий дефект зі скошеними краями. С – МРТ голови в коронарній проєкції з використанням Т2-ВІ, білою стрілкою відзначений м'якотканинний компонент.

Дані статті: McCarville MB. Child with bone pain: malignancies and mimickers. Cancer Imaging. 2009; 9 Spec No A (Special issue A): S115-S121. Published 2009 Oct 2. doi:10.1102/1470-7330.2009.9043

Рисунок 2. Знімки стегна 12-річного хлопчика з ОМ. В анамнезі біль та набряк кінцівки протягом 2 місяців після незначної травми. Під час дослідження зазначалося підвищення С-реактивного білка у плазмі крові. Усі інші клінічні показники гаразд. На рентгенограмі стегна у прямій проєкції (А) відзначається наявність масивних періостальних нашарувань у проксимальній половині діафізу стегнової кістки (стрілка). В – МРТ стегна із застосуванням контрастної речовини на основі гадолінію: відзначається наявність субперіостального абсцесу (вигнута стрілка) та поширення патологічного процесу кістковомозковою порожниною у напрямку до дистального метафізу (пряма стрілка). С – МРТ в аксіальному зрізі із застосуванням контрастування добре видно шлях поширення патологічного процесу з субперіостального абсцесу до змінених м'язів (стрілка).

Рисунок 3. Саркома Юінга у десятирічної дівчинки зі скаргами на локальний біль у правій нозі. А – рентгенограма стегна у прямій проєкції. Відзначається наявність вираженої периостальної реакції у середній третині стегнової кістки (стрілки). В – STIR-послідовність у коронарній проєкції. Прямими стрілками позначена пухлина, що не має точних меж, поширюється кістковомозковою порожниною. Добре видно виражену періостальну реакцію з набряком м'яких тканин (зігнуті стрілки). С – МРТ в аксіальній проєкції із застосуванням контрастування. Прямою стрілкою вказана пухлина кісткового мозку, вигнутою стрілкою – періостальна реакція у вигляді масивних лінійних нашарувань, яка в поєднанні з діафізарним розташуванням пухлини є типовою для СЮ.

Рисунок 4. Остеосаркому у хлопчика 15 років. В анамнезі – біль у лівій нозі протягом 2 місяців. А – на рентгенограмі лівого стегна у прямій проєкції відзначається наявність ділянок деструкції та остеосклерозу з переважанням останнього. Добре видно масивну періостальну реакцію на кшталт «сонячної корони». В – МРТ у коронарній проєкції із застосуванням контрастного посилення: поширення пухлини кістковомозковим каналом. Поява неконтрастованих ділянок пов'язана з наявністю в масиві пухлинної тканини осифікатів та склерозу. Білою стрілкою вказаний добре диференційований край пухлини на кордоні зі здоровою тканиною. С – МРТ в аксіальній проєкції з контрастним посиленням: видно періостальну реакцію, що оточує склерозовану пухлину.