Спінальна травма: основні питання невідкладної клініко-променевої діагностики

Огляд статті: Guarnieri G, Izzo R, Muto M. The role of emergency in radiology spinal trauma. Br J Radiol. 2016;89(1061):20150833. doi:10.1259/bjr.20150833

Вступ

Темп сучасного життя прискорюється з кожним роком і з кожним черговим технічним досягненням. Висотні роботи, дорожньо-транспортний рух, заняття спортом, зокрема екстремальними його видами... Цікаво, захоплююче, але, на жаль, і небезпечно. Ризик ушкоджень скелета, безпосередньо хребта, у таких ситуаціях досить високий.

Тому спінальна травма займає все більше місце в структурі травматичних ушкоджень організму людини, являючи собою як медичну, так і соціально-економічну проблему, будучи найчастіше причиною інвалідизації постраждалих пацієнтів, а в низці випадків призводить до летального результату. Серйозність проблеми обумовлена ще й тим, що більшість таких пацієнтів – це люди працездатного віку.

Адекватна тактика ведення постраждалих, починаючи від постановки діагнозу до вибору алгоритму терапії, може мати вирішальне значення в подальшому не тільки для збереження життя пацієнта, але і для поліпшення її якості, особливо у віддалений період після травми. 

Променеві методи дослідження відіграють одну з основних ролей у визначенні факту травми, уточнення всіх характеристик ушкодженого відділу хребта, а також у прогнозуванні варіантів розвитку і наслідків травми, що, безперечно, впливає на тактику лікування.

Отже, ми б хотіли звернути увагу читача на наступні пункти:

1. Різновиди переломів хребта та причини, що призводять до травматичних пошкоджень.

2. Показання та рекомендація щодо проведення рентгенографії (РГ) та мультидетекторної комп'ютерної томографії (МДКТ) при спінальній травмі.

3. Ознайомлення з основними принципами магнітно-резонансної томографії (МРТ) при спінальній травмі.

Основним завданням лікаря-діагноста є, в першу чергу, виявлення наявності травми та її класифікація. Крім того, необхідно оцінити тяжкість травми та наявність/відсутність нестабільності ушкодженого сегмента хребта, а також проаналізувати стан спинного мозку і навколишніх м'яких тканин.

Важливим питанням діагностики у всіх випадках спінальної травми є: чи має сенс звичайна рентгенографія в такому випадку? З чого починати дослідження? Відповідь: необхідно уточнити, про який відділ хребта йде мова (шийний, грудний або поперековий). 

Травматичні ушкодження шийного відділу хребта: показання до рентгенографії і МДКТ

При травмі шийного відділу початковим методом дослідження є РГ у стандартних проекціях – прямій і бічній, а також прицільна РГ у прямій проекції з відкритим ротом (для С1 і С2 хребців). Чи слід доповнювати РГ комп'ютерною томографією? Чи всім пацієнтам? На сьогоднішній день немає остаточного думки, а саме яка з вищевказаних методик більш раціональна й ефективна. Вибір методу залежить від різних факторів.

Слід зауважити, що, незважаючи на відсутність статистично значущих досліджень, перевагу КТ шийного відділу хребта (ШОП) у порівнянні зі стандартною рентгенографією при клінічно значущих пошкодженнях ШОП є переконливим. Це обумовлено більш високою роздільною здатністю МДКТ порівняно з РГ; можливістю отримання мультіпланарних реконструкцій зображень і їх постпроцесингової обробки. Але важливо пам'ятати, що МДКТ – це більш високе променеве навантаження на пацієнта, тому важливо визначити, хто дійсно потребує проведення КТ, а хто ні.

Щоб визначитися в цьому питанні, автори пропонують враховувати такі аспекти, як:

1. Тип травми:

1.1 «Мала» травма (пацієнт стабільний, у свідомості, не під впливом алкоголю або наркотиків, без явних фізикальних ознак травми шиї).

1.2. «Велика», тяажка травма (у разі політравми, нестабільний пацієнт з ознаками неврологічної дисфункції, з обмеженням рухливості).

2. Фактори ризику:

2.1. Високоенергетичне травматичне ушкодження (високий ризик), низькоенергетичне пошкодження (низький ризик).

2.2. Вік пацієнта: молодше 5 років або старше 65 років.

2.3. Наявність поєднаної травми – супутні ушкодження голови, органів грудної клітки та черевної порожнини та інше.

2.4. Клінічні симптоми: наявність неврологічного дефіциту, деформація хребців тощо. Оцінка здійснюється за шкалою коми Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS).

З урахуванням перерахованих вище ознак пацієнти можуть бути розділені на групи низького й високого ризику. У 1 групі - контактні пацієнти, які перебувають у свідомості, без ознак алкогольного та наркотичного сп'яніння, без будь-яких інших пошкоджень (GCS 15). 2 група - це пацієнти без свідомості або в зміненому психічному статусі, у стані алкогольної або іншої інтоксикації (GCS менше 15).

 У пацієнтів з високим ризиком ушкодження шийного відділу спинного мозку КТ ШОП більш інформативна, ніж РГ.  При низькому ризику на сьогодні немає доказів, які свідчили б про переваги КТ перед стандартною РГ.

National Emergency X-Radiography Utilization (NEXUS) у 2000 р. провела дослідження, де були проаналізовані 34 609 пацієнтів з низьким ризиком травматичного ушкодження з метою подальшого встановлення критеріїв для проведення стандартної рентгенографії або КТ-дослідження. Щоб відповідати необхідним умовам, у пацієнта повинні бути наступні ознаки:

1. Відсутність болючості вздовж задньої серединної лінії шиї. 

2. Відсутність ознак локального неврологічного дефіциту.

3. Нормальний рівень тривожності.

4. Немає ознак інтоксикації.

5. Відсутність інших серйозних пошкоджень, що маскують клінічну картину травми шиї. 

За наявності всіх вищевказаних пунктів, пацієнтові немає необхідності проводити рентгенологічне обстеження. Хоча, на практиці, навіть якщо присутній один із критеріїв, найчастіше проводиться рентгенографія. Відомі випадки, коли пацієнт приходив після травми «своїми ногами», почував себе задовільно, при цьому після проведення стандартної рентгенографії був діагностований перелом хребця, хоча і без залучення заднього опорного комплексу (дуги й суглобових відростків). Однак навіть такі, клінічно не тяжкі ушкодження можуть у майбутньому мати небажані наслідки для пацієнта, наприклад, формування стійкої посттравматичної деформації хребця, ранній розвиток дегенеративно-дистрофічного процесу. 

У 2001 році Канадська асоціація «C-spine rule» (CCSR) для прийняття рішення про обсяг дослідження при травмах шийного відділу хребта запропонувала проводити аналіз факторів ризику: три критерії високого ризику (вік старше 65, небезпечний механізм травми, парестезія кінцівок), п'ять критеріїв низького ризику (нетяжка ДТП, сидяче положення пацієнта в лікарні, нетермінова госпіталізація, поступовий початок болю в шиї, відсутність болючості вздовж середньої лінії задньої поверхні шиї).

Безперечно, серйозні й тяжкі травми вимагають проведення невідкладного рентгенологічного дослідження, основним методом в такому випадку є МДКТ. Магнітно-резонансна томографія дозволяє візуалізувати пошкодження спинного мозку й м'якотканинних структур хребта (рис.1).

Тораколюмбальна травма: стандартні показання для РГ і МДКТ

Для грудного та поперекового відділів хребта МДКТ володіє більшою чутливістю в порівнянні з РГ, тому краща. Завдяки можливості отримання мультіпланарних реконструкцій візуалізуються навіть невеликі пошкодження. Фактично, у пацієнтів з тяжкою травмою спини МДКТ може застосовуватися ізольовано, без попереднього проведення РГ, якщо є така технічна можливість. Крім цього, переваги комп'ютерної томографії при важкій травмі полягають і в тому, що проводиться одномоментна оцінка стану хребта разом з аналізом внутрішніх органів досліджуваної області, що в більшості випадків дає вичерпну інформацію про пошкодження як хребта, так й інших органів. Такий підхід дозволяє обійтися мінімальною дозою променевого навантаження для пацієнта в такому випадку, оскільки іноді достатньо лише одного проведеного КТ-дослідження. 

Завдяки мультидетекторній технології, КТ-побудова зображення здійснюється за досить простим алгоритмом, протоколи дослідження в основному стандартні, можуть дещо відрізнятися в залежності від класу апаратів, індивідуальних особливостей пацієнта та ін. 

МДКТ інформативна в оцінці стану кісткових структур. Факт пошкодження спинного мозку, дисків і зв'язкового апарату, лікворних просторів спинного мозку передбачаються на підставі відповідних клінічних даних, що підтверджуються за допомогою МРТ (рис. 2). 

Спінальна травма й МРТ: основні рекомендації до проведення дослідження

МРТ є методом вибору для вивчення пошкоджень спинного мозку, м'язово-зв'язкового апарату, міжхребцевих дисків. 

Основні послідовності МРТ-дослідження, що використовуються в невідкладній радіології при спінальній травмі, рекомендуються наступні:

1. Т1-, Т2-зважене зображення (ВІ) у сагітальній реконструкції, STIR - для спинного та кісткового мозку, міжхребцевих дисків.

2. «Т2-градієнт ехо» в сагітальній реконструкції - для діагностики крововиливів у спинний мозок або в суб-, епідуральний простір. 

3. Аксіальні Т1 - і Т2-ВІ для правильної локалізації пошкодження. 

Сагіттальні реконструкції дозволяють диференціювати вазогенний і цитотоксичний набряк, а також вивчити характеристики внутрішньомозкового крововиливу й оцінити ступінь стискання спинного мозку.

Автори акцентують увагу також на те, що МРТ важлива у разі невідповідності клінічного статусу пацієнта та результатів КТ. Про що ж ідеться? Незважаючи на виключене ушкодження кісткових структур хребта, пацієнт може скаржитись на болі в спині, іноді досить значні й стійкі до медикаментозної терапії. При проведенні МРТ-дослідження у таких пацієнтів можна виявити тільки набряк кісткового мозку, але при цьому визначаються різні варіанти пошкодження спинного мозку.  Цей вид ушкоджень класифікується як тип SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) і є досить частим варіантом спінальної травми, зокрема й у дітей.

Кілька слів про класифікації переломів хребців

Існує досить багато класифікацій, що стосуються цього питання – з локалізації, поширеності, виду ушкодження, стабільності та за іншими ознаками.

У пропонованому огляді автори рекомендують розділити всі переломи на дві великі групи:

1. Компресійні переломи тіл хребців, з утворенням кіфозу або без нього.

2. Вибухові (компресійно-осколкові) переломи тіла хребця з пошкодженням верхньої та нижньої замикальних пластинок з кіфозом або зміщенням фрагментів хребця в хребетний канал.

Для розуміння подальшої тактики лікування також рекомендується розглядати переломи з точки зору стабільності – стабільні, нестабільні. Наприклад, Dennis запропонував концепцію «трьох колон», розділяючи хребець на три відділи1.  До передньої «колони» входять передня поздовжня зв'язка й передня половина тіла хребця, середня частина складається із задньої половини тіла хребця й задньої поздовжньої зв'язки. Нарешті, до третьої «колони» входять фасеточні суглоби, відростки, надостьова зв'язка. У разі пошкодження двох або більше таких «колон» перелом уважають нестабільним.

Magerl поділяє переломи на три види в залежності від напрямку сили травмуючого фактора: переломи зі здавленням (компресійні), переломи з розтяганням (дистракційні), переломи зі скручуванням (ротаційні)2. 

Aebi класифікує травми хребта з трьох великих груп:

А - ізольовані компресійні переломи;

В - розрив задньої зв'язки в поєднанні зі зміщенням назад;

З - до ознак групи В додається ротація. 

Ставлення перелому до тієї чи іншої групи обумовлює вибір тактики лікування3.

Можливості променевих методів дослідження широкі в плані уточнення більшості ознак, які дозволяють віднести переломи до тієї чи іншої групи. Для чого це потрібно? Ми згодні з думкою авторів, що такий підхід необхідний для визначення подальшої тактики лікування – застосовувати хірургічний метод або обмежитися консервативним лікуванням пацієнта.

Переломи хребців грудного і поперекового відділів та малоінвазивні втручання: завдання візуалізації

Методики малоінвазивних втручань на хребті (вертебропластика) в останні роки одержали широке застосування та продовжують неухильно розвиватися. Нові підходи, удосконалення апаратури роблять подібні втручання незамінними як у вертебрології взагалі, так і в травматології хребта зокрема (рис. 3). Метою розробок цих методів було зменшення й зняття больового синдрому й корекція деформації хребта, насамперед кіфозу. Малоінвазивні процедури є альтернативним варіантом для лікування ушкоджень, що не потребують проведення великого хірургічного втручання, але при цьому з вираженою симптоматикою. 

Одними з показань для проведення малоінвазивних втручань є необхідність досягнення знеболюючого ефекту, а також відновлення висоти хребця після перелому. Методам візуалізації належить важлива роль, насамперед, для визначення місця проведення втручання. Використовується як МДКТ, так і МРТ. МДКТ – метод вибору для аналізу стану кісткових елементів, оцінки деформації, тоді як МРТ (послідовність STIR) дозволяє виявити набряк кісткового мозку, що у поєднанні з переломом хребця є одним з показань до проведення малоінвазивного втручання. На думку авторів, втручання необхідно проводити протягом 2-3 тижнів після травми, до того, як почне формуватися реактивний остеосклероз. Чим раніше проводиться подібне лікування, тим легше воно переноситься пацієнтом і дає кращі результати. 

Обговорення та висновки

У нашому огляді ми розглянули статтю, присвячену аналізу основних підходів до діагностики спінальних травм залежно від локалізації ушкодження, його виду, з урахуванням різних клініко-анамнестичних даних. Рентгенографія, МДКТ, МРТ - основні три «кити», на яких базується діагностика ушкоджень хребта. 

Безумовно, виявлення й лікування спінальної травми – складний, багатоетапний і комплексний процес. Будь-який метод діагностики не є абсолютним. Так само як і варіанти лікування – їх вибір залежить від локалізації та тяжкості травми, індивідуальних особливостей пацієнта (фактори ризику!), від знань і досвіду фахівців, нарешті. Важливо те, щоб допомога потерпілому пацієнтові була вчасною, а вибір лікувально-діагностичних заходів – адекватним, адже ми добре знаємо, що в деяких випадках подальше життя й здоров'я пацієнта залежить від кількох вирішальних годин або навіть хвилин. 

Знання, досвід і постійне вдосконалення в професії – це запорука успіху й ще один врятований пацієнт.

Література

1.    Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976) 1983; 8: 817–31. doi: 10.1097/ 00007632-198311000-00003

2.    Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994; 3: 184–201.

3.    Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J 2010; 19(Suppl. 1):S2–7. doi: 10.1007/s00586-009-1114-6

Рис.1 20-річний чоловік, аварія під час їзди на мотоциклі.

МДКТ з реконструкціями й тривимірним зображенням - перелом C6 з травматичним заднім спондилолистезом III ступеня з компресією спинного мозку.  МРТ (e - h) - тяжка компресія спинного мозку. У післяопераційному періоді (I - N) на МР-сканах в сагітальній реконструкції - вирівнювання осі хребта й виражена гіперінтенсивність сигналу зміни спинного мозку від С3 до Т1.

Дані статті Guarnieri G, Izzo R, Muto M. The role of emergency radiology in spinal trauma.  Br J Radiol.  2016 року; 89 (1061): 20150833.  doi: 10.1259 / bjr.20150833

Рис.2 30-річний чоловік, аварія під час їзди на мотоциклі.

 МДКТ з реконструкціями й тривимірним зображенням (a-d) демонструє вибуховий (компресійно-осколковий) перелом тіла L1 (тип A2 за класифікацією Magerl) зі зміщенням заднього фрагмента в хребетний канал.

 На сагітальних МР-сканах (e-g) визначаються ознаки помірного здавлення спинного мозку.

Дані статті (Guarnieri G, Izzo R, Muto M. The role of emergency radiology in spinal trauma. Br J Radiol. 2016 року; 89 (1061): 20150833. Doi: 10.1259 / bjr.20150833)

Рис.3 77-річна пацієнтка, побутова травма хребта;  відзначала біль у спині, стійку до медикаментозної терапії.  На КТ-зображенні (а) немає ознак перелому.  Т1 (b), Т2-ВІ (с) і послідовності «інверсія-відновлення» (d) МР-зображеннях визначається наявність перелому тіл T12-L1 (Magerl A1) з набряком кісткового мозку;  стан після вертебропластики (e-f).

 Дані статті (Guarnieri G, Izzo R, Muto M. The role of emergency radiology in spinal trauma. Br J Radiol. 2016 року; 89 (1061): 20150833. Doi: 10.1259 / bjr.20150833)