Сучасні досягнення в лікуванні раку легенів

Огляд статті: Jones GS, Baldwin DR.  Recent advances in the management of lung cancer.  Clin Med (Lond).  2018; 18 (Suppl 2): ​​s41-s46.  doi: 10.7861 / clinmedicine.18-2-s41

Вступ

Сьогоднішній огляд ми проведемо за матеріалами статті наших англійських колег із Ноттінгема: Gavin S JonesA and David R BaldwinB, University of Nottingham, Nottingham, UK., які виконали роботу, присвячену лікуванню пухлин легенів.  У ній автори коротко та ємно описують сучасні зміни в класифікації раку легенів, основні напрямки в його лікуванні.  На початку своєї праці автори коротко наводять статистику, що стосується епідеміології раку легенів. Отже, відзначено, що в деякі роки рак легенів був найпоширенішою пухлиною на Землі.  У 2014 році у Великобританії було діагностовано понад 46 тисяч нових випадків цього грізного захворювання.  Рак легені займає третю сходинку за частотою поширення, пропускаючи поперед себе тільки рак молочної залози й простати, але водночас є лідером за смертністю, викликаної злоякісними епітеліальними пухлинами. Близько 62% вперше виявлених пацієнтів мають запущені стадії раку. З позитивних моментів автори відзначають збільшення терміну річної виживаності незалежно від стадії.  В Англії ця цифра збільшилася з 24,5% до 36,7% за 20 років.  Водночас найбільший прогрес у збільшенні виживаності стався в 2010-х роках, що можна пов'язати з поліпшенням діагностики, лікування й ведення пацієнтів.

Стадіювання 

Оскільки стадії та класифікація раку в західній моделі медицини не завжди збігаються з  прийнятими у нас, ми вирішили більш детально зупинитися на цьому розділі, щоб у подальшому в читачів огляду не виникало нерозуміння деяких термінів.  Англійські колеги вважають, що найбільш точне визначення стадії раку легенів буде здійснене за допомогою двох методів: позитронно-емісійної комп'ютерної томографії (ПЕТ-КТ) і ендобронхіальним ультразвуковим обстеженням. Стадійність раку пропонується визначати за допомогою класифікації міжнародної асоціації вивчення раку легенів –  International Association for the Study of Lung Cancer's (IASLC), яка була прийнята в 2009 році.  На сьогодні її вдосконалили й зараз є актуальним восьме видання (з січня 2017 року).  Зведена таблиця за класифікацією представлена ​​на рис.1.

Tumor.  У новій класифікації первинні пухлини діляться наступним чином: T1a ≤1 см, T1b 1-2 см, T1c 2-3 см, T2a 3-4 см, T2b 4-5 см, T3 5-7 см і T4> 7 см. Аденокарцинома  in situ та мінімально інвазивний варіант пухлини позначають Tis and T1mi відповідно.  Ендобронхіальна пухлина з локалізацією до двох сантиметрів від біфуркації трахеї з тотальним ателектазом легені розглядається як стадія Т2.  Інвазія пухлини в діафрагму класифікується як Т4.

Nodus. N1 – ураження лімфовузлів воріт легенів на стороні пухлини. N2 – ураження медіастинальних і субкарінальних лімфатичних вузлів на стороні ураження, N3 – у  процес залучаються медіастинальні лімфовузли протилежної сторони, надключичні лімфовузли.

Metastases.  M1a – внутрішньогрудні метастази, M1b – одиничний екстраторакальний метастаз у який-небудь орган, M1c – множинні екстраторакальні метастази в один або в кілька органів.  Олігометастатичний рак легені – такий, у разі якого визначається менш, ніж 5 метастазів в один орган.

Хірургічне втручання

Автори нагадують нам, що хірургічне втручання на сьогодні є «золотим стандартом» під час лікування ранніх стадій раку легенів.  У той же час хірургія, як і вся медична наука, не стоїть на місці.  Розробляються нові методики, які містять новий напрямок – торакальна хірургія із застосуванням відео (video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)). Авторами наводяться результати досліджень, які показують, що смертність після лобектомії із застосуванням VATS практично в два рази нижче, ніж під час операції з відкритим доступом (1% проти 1,9%).  Також цікаві дані, що показують інші аспекти застосування VATS: п'ятирічне виживання збільшується з 65,6% до 80,1%, знижується ризик ускладнень з 31,7% до 29,1%, зменшується середній час перебування в лікарні з 13,3 днів до  8,3 днів.  Водночас цікавий факт, що роботизовані операції, незважаючи на свій розвиток в Англії, не є рекомендованими на сьогодні.

Променева терапія

Як і хірургія, променева терапія продовжує розвиватися, пропонуючи все більш ефективні методики для лікування пухлин.  Колектив авторів статті в декількох словах описує етапи розвитку й сучасний стан стереотаксичної абляційної променевої терапії – stereotactic ablative radiotherapy (SABR). У Великобританії метод почав застосовуватися для лікування раку легенів на початку 2000-х років.  Сутність його полягає в застосуванні високих доз радіації, яка потрапляє в пухлину з невеликої відстані (менше 1 см) і має високу точність ураження патологічних тканин (1-2 мм). Увесь процес відбувається під постійним 3D-контролем спеціальної координаційної системи, поєднаної з рухами пацієнта і реагує на найменші зміни положення пухлини в просторі (наприклад, під час вдиху-видиху).  SABR застосовується на ранніх стадіях раку, якщо пацієнт не бажає оперуватися або не має можливості це зробити через супутні захворюванням. Цей метод є більш ефективним, ніж звичайна променева терапія, але він пов'язаний з небезпекою пошкодження оточуючих здорових тканин.  Тому виконання такої процедури вимагає не тільки високотехнологічного обладнання, але відповідної кваліфікації лікаря-радіолога.  SABR показав збільшення дворічної виживаності в порівнянні зі стандартними методиками променевої терапії (70% проти 53%).  Так як SABR і VATS мають схожі показання зі стадіювання раку легені, на сьогодні проводяться дослідження, які повинні порівняти ці методики між собою.

Радіочастотна й мікрохвильова абляція

Цей метод для лікування раку легенів вперше був описаний у 2000 р. Dupuy et al.  Його використовують для лікування первинних пухлин і метастазів у неоперабельних пацієнтів.  Сутність методу полягає в тому, що під контролем комп'ютерної томографії в пухлину імплементуються два електроди, через які проводиться струм, що викликає нагрівання патологічної ділянки з наступною термічною деструкцією.

Системна терапія

Нагадаємо нашим читачам, що під системною терапією в західній медицині розуміють цілий комплекс терапевтичних рішень, спрямованих на лікування пацієнта нехірургічним шляхом: хіміотерапія, імунотерапія, гормональна терапія й т.ін..  У вступному слові автор нагадує нам, що хіміотерапія останнім часом зробила революційні кроки в сфері лікування злоякісних захворювань, зокрема, NSCLC-раку.  NSCLC – non-small cell lung carcinoma, недрібноклітинний рак легенів.  Ця абревіатура позначає сукупність усіх гістологічних типів аденокарциноми легенів, які не є дрібноклітинним раком.  Такий поділ у західній медицині прийнято через те, що дрібноклітинний рак – small cell lung carcinoma (SCLC) є набагато більш агресивним у порівнянні з іншими гістотипами. Отже, за інформацією колег із Великобританії, хіміотерапевтичне лікування стало набагато точнішим, індивідуальним і вивіреним, що вийшло здійснити завдяки вивченню генотипів мутованих пухлинних клітин, з наступною розробкою препаратів, які прицільно знищують саме уражені клітини. Такий підхід дозволив не тільки поліпшити якість терапії, але й підвищити переносимість курсів лікування пацієнтом і збільшити виживаність.  Цей розділ статті автори зробили найбільш насиченим за інформацією.  Надалі вони докладно описують конкретні препарати, їх механізми дії, коротко наводять результати досліджень за різними спектрами ліків: таргетна (прицільна) терапія, імунотерапія, хіміотерапія.  Для бажаючих більш детально познайомитися з вищезазначеною інформацією на початку статті ми залишили посилання на першоджерело.

Паліативне лікування

Як стверджують колеги з Англії, одним з важливих напрямків в терапії раку легенів є паліативне лікування.  Наводяться цікаві дані з дослідження Temel et al, яке показало достовірну різницю в середній виживаності між двома групами пацієнтів.  Першу групу становили пацієнти з метастазами раку легенів зі стандартним початком паліативної терапії, а в другу увійшли пацієнти з більш раннім початком підтримуючого лікування.  У першій групі середня виживаність склала 8,9 місяця, у той час як у другій збільшилася до 11,6 місяця.  Крім довшої тривалості життя, ці хворі отримали (що, напевно, важливіше) підвищення якості життя й зниження рівня депресії.  Оскільки дослідження такого плану не були поодинокими і всі вони показали переваги раннього початку паліативної терапії, такий варіант допомоги був рекомендований Американським товариством клінічної онкології – American Society of Clinical Oncology як стандарт під час роботи з важкими онкологічними пацієнтами.

Раннє виявлення раку легенів

У цьому розділі роботи автори обґрунтовують свою думку про важливість виявлення раку на ранніх етапах його розвитку й посилаючись на результати досліджень пропонують увести в систему охорони здоров'я таке поняття як скринінгова комп'ютерна томографія (КТ). За такої форми діагностики використовується спеціальний низькодозовий комп'ютерний томограф, який у порівняльному дослідженні з класичною рентгенографією грудної клітини показав виявлення раку на більш ранніх стадіях і зниження смертності.  Результати цього англійського дослідження перегукуються з набагато більшою роботою американських учених, в якій взяли участь понад 53 тисяч осіб.  Незважаючи на такі переконливі дані, англійські колеги відзначають, що ще не вироблена оптимальна кратність дослідження, не вирішена проблема вартості такого скринінгу, незрозумілі до кінця групи населення, яким необхідно буде проводити низькодозове КТ. Також необхідно пам'ятати про високу дозу, яку отримує пацієнт під час застосування КТ у порівнянні зі звичайною рентгенографією.

Висновки

У сьогоднішньому огляді ми познайомилися з основними моментами в розвитку цілого спектру способів лікування раку легенів на прикладі Великобританії.  Немає сумніву, що ще належить подолати багато труднощів на шляху боротьби з цією недугою.  Однак ми бачимо якого прогресу досягнуто буквально за останні 10 років як в хірургічному лікуванні, так і в системній терапії.  Усе це вселяє оптимізм і впевненість у тому, що через деякий час аденокарцинома легенів перестане бути настільки смертоносним захворюванням, яким воно є зараз.

Рис 1. Класифікація стадій раку за IASLC (8-е видання)

Дані статті: Jones GS, Baldwin DR.  Recent advances in the management of lung cancer.  Clin Med (Lond).  2018; 18 (Suppl 2): s41-s46.  doi: 10.7861 / clinmedicine.18-2-s41