Роль інтервенційної радіології в лікуванні кісткових метастазів

Arrigoni F, Bruno F, Zugaro L, et al. Developments in the management of bone metastases with interventional radiology. Acta Biomed. 2018; 89 (1-S): 166-174. Published 2018 Jan 19. doi: 10.23750 / abm.v89i1-S.7020

Вступ

У сьогоднішньому огляді мова піде про місце інтервенційної радіології в лікуванні метастатичних уражень кісток. В останні десятиліття інтервенційна радіологія активно розвивається, що обумовлено її високою ефективністю, можливістю поєднання з іншими лікувально-діагностичними процедурами (зокрема й з традиційним оперативним втручанням). Низький рівень травматизації під час операцій такого типу дозволяє працювати з пацієнтами, які погано переносять «класичне» оперативне втручання. Крім цього, інтервенційна радіологія часто передбачає нижчу вартість лікування, що пов'язано з більш коротким перебуванням пацієнта на лікарняному ліжку. З огляду на вищесказане, стає зрозумілим, що в онкологічній практиці роль інтервенційного радіолога стає з кожним роком все значніше, особливо під час паліативного лікування больового синдрому в пацієнтів з метастазами. Водночас необхідно розуміти, що для «виховання» інтервенційного радіолога необхідно докласти дуже багато зусиль, оскільки ця спеціальність знаходиться на перехресті радіології, хірургії, онкології, анестезіології й вимагає досить великої кількості знань й умінь з кожної спеціальності.

Техніка інтервенційної радіології

Для вибору необхідної техніки проведення втручання першорядне значення має ретельне вивчення характеристики пухлини: її розміри, форма, розташування, взаємозв’язок з прилеглими тканинами, гістологічна структура. Слід пам'ятати не тільки про необхідність максимально можливого впливу на пухлину (метастаз), але й про те, що тканини й органи, які оточують пухлину, повинні бути збережені. Зогляду на вищесказані принципи й здійснюється підбір тієї чи іншої техніки під час надання медичної допомоги пацієнтам з пухлинами. Далі коротко розберемо основні моменти й відмінності в основних техніках. Основною метою інтервенційної процедури, спрямованої на руйнування пухлини, є нанесення ушкодження патологічно змінених тканин двома основними шляхами: ішемією й абляцією. Першої мети можна досягти, використовуючи емболізацію судини, що живить пухлину. Абляцію можливо отримати під час використання радіочастот, мікрохвиль, фокусованого ультразвуку й зниженої температури (так звана кріоабляція).

Емболізація проводиться за допомогою катетера, проведеного через периферичну судину; не вимагає наркозу, може некротизувати пухлину розміром до декількох сантиметрів. Із труднощів необхідно відзначити неможливість впливу на пухлину з мізерною васкуляризацією й відсутність дренування некротизованої ділянки патологічної тканини. У разі великих пухлин можливе виникнення вираженого больового синдрому, який виникає після процедури.

Термічна абляція, кріоабляція. Проводиться шляхом передачі енергії через кілька спеціальних голок, введених у масив пухлини під контролем променевих методів (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ультразвукове випромінювання). Область ураження пухлини залежить від кількості й типу голок, які застосовує хірург. Під час радіочастотної абляції (РЧА) й мікрохвильової абляції (МХА) тканина ураженої ділянки піддається розігріванню до +60 градусів і вище, а під час кріоабляціі температура падає до -40 градусів і нижче. Кожен з цих методів у кінцевому підсумку призводить до некрозу пухлини. РЧА (рис. 1) є широко поширеним методом. У такому випадку в пухлину вводять послідовно кілька голок довжиною від 0,5 до 5 см, у такий спосіб досягаючи сферичної ділянки ураження пухлини. Під час застосування цього методу на пухлину має місце й додатковий негативний вплив розігрітої крові в дрібних судинах, що оточують патологічний осередок, так званий ефект радіатора, що підсилює некротизуючу дію процедури. МХА (рис.2) є більш потужною в порівнянні з РЧА за рахунок оптимального розподілу енергії навколо голки (антени), проте «ефект радіатора» практично відсутній. Крім цього, під час такого методу лікування утворюється овальна область абляції, що, на думку авторів статті, є обмеженням у його застосуванні. Кріоабляція (рис. 3) є більш дорогим методом у порівнянні з двома попередніми. Однак варто зазначити, що цей метод має низку переваг. По-перше, можливе застосування одночасно двох і більше голок, по-друге, розмір області абляції становить до 10 см (іноді й більше). Також під час процедури ділянки пухлини, які не піддалися впливу низьких температур, дуже добре видно на комп'ютерних томограмах, що допомагає лікареві більш точно скорегувати терапію. Ще однією цікавою технікою терапії метастатичного вогнища автори вважають термічну абляцію, викликану ультразвуком, яке здійснюється під контролем магнітно-резонансної томографії (МРТ) (рис. 4). Цей метод має такі переваги, як відсутність інвазії голок або антен. Уся процедура відбувається під контролем МРТ, зі встановленою функцією визначення температури патологічного вогнища. Сам ультразвук не чинить негативного впливу на здорові тканини, які оточують пухлину або метастаз. Слабкою стороною такого методу є неможливість застосування його у випадку уражень, що глибоко залягають, особливо тих, які розташовані в товщі кісткової маси. Це пов'язано з тим, що ультразвукові хвилі відбиваються від щільної кісткової тканини й не можуть проникнути вглиб кістки. Крім безпосереднього впливу на патологічний осередок, інтервенційна радіологія відкриває широкі можливості в якості допоміжної й контролючої дисципліни під час проведення стабілізуючих операцій, пов'язаних з метастатичним ураженням кісток, а саме цементопластикою. Цей тип втручання використовується зазвичай у разі метастатичного ураження хребта й полягає у введенні в тіло хребця під контролем рентгеноскопічного апарату кісткового цементу, який після застигання стабілізує вражений хребець, зменшуючи больовий синдром у пацієнта з метастазом. Іноді таку процедуру доповнюють попередніми черезшкірним введенням у тіло хребця спеціальних тонких голок, які створюють щось на зразок будівельної арматури, яка збільшує ефект від цементування.

Клінічні показання, оцінка ефективності різних методик

Основною метою застосування вищевказаних методик є зниження або повне зникнення больового синдрому у пацієнтів з метастазами в кістку. Автори статті відзначають, що на сьогодні немає достатньо репрезентативних мультицентрових досліджень, які показали б, що методи інтервенційної радіології можна ставити на перше місце в паліативному лікуванні метастатичного больового синдрому. Цифри, представлені в огляді, говорять про те, що найчастіше відповідь на терапію виникає через 3 тижні; який-небудь ефект відзначають близько 80% пацієнтів, слабкий ефект процедури відзначають близько 30% пацієнтів. Крім того, є п’ятидесятивідсотковий ризик повернення больового синдрому в разі його первинного зникнення. Отже, італійські колеги акцентують нашу увагу на тому, що золотим стандартом для лікування таких пацієнтів на сьогодні є променева терапія. Єдиним методом, який демонстрував невідому порівняльну ефективність з променевою терапією, є ультразвукова абляція під контролем МРТ. Крім того, ця методика показала всього 1,8% ускладнень і короткий період відповіді на терапію (близько трьох днів). Що стосується емболізації, то автори розглядають її як методику, яка доповнює інші види лікування. Дані літератури досить мізерні, тому робити якісь висновки про доведення ефективності поєднання емболізації, наприклад, з променевою терапією, є передчасним.

Висновки

Як ми бачимо, інтервенційна радіологія на цьому етапі займає досить важливе місце в системі терапії пухлинних уражень кісток. Особливостями цього методу, які роблять його ефективним, є точне ураження патологічного вогнища в поєднанні з мінімальним зачіпанням прилеглих тканин, а також можливість повторення процедури. Ще однією перевагою інтервенційних методів є необхідність перебування пацієнта в стаціонарі досить короткий час. Разом з тим, перейти на повний амбулаторний варіант у такому випадку неможливо в зв'язку з необхідністю застосування седації під час процедури. Інший важливий напрямок інтервенційної радіології – це стабілізація переломів тіл хребця у випадку метастатичного ураження. У такому разі такий підхід для складних пацієнтів з метастазами є кращим, ніж відкритий доступ, у зв'язку з тим, що ослаблені пацієнти отримують набагато менше стресовий спосіб полегшення свого болю, що покращує якість їхнього життя. Крім цього, суттєво зменшується період післяопераційної реабілітації, знижується ймовірність розвитку ускладнень, подовжується час перед проведенням хіміотерапії. У зв'язку з розвитком техніки, впровадженням нових технологічних рішень інтервенційна радіологія все більше наближається за паливною ефективністю до «класичних» хірургічних методів лікування, що є, так би мовити, трендом у розвитку цього сегмента медицини в західних країнах. Цей факт усе більше збільшує можливості інтервенційних методів, зменшуючи мінімальні розміри пухлини, з якою може «працювати» лікар, і півищуючи ефективність такої терапії. Водночас потрібно зазначити, що на сьогодні має місце й поєднане застосування методів інтервенційної радіології з наступною променевою терапією. Такий синергізм дає дуже хороший результат при терапії пухлин з низьким рівнем васкуляризації.

Ми рекомендуємо всім, хто цікавиться цією тематикою перейти за посиланням на початку статті й ознайомитися з оригінальним варіантом публікації для отримання більш повної інформації за темою.

Рис.1. Остеосклеротичний метастаз крижа: а – сцинтиграма, b – комп'ютерна томограма. Визначається наявність метастазу (стрілки); с – зображення під час лікувальної процедури: голка РЧА всередині метастазу (стрілка).

Дані статті: Arrigoni F, Bruno F, Zugaro L, et al. Developments in the management of bone metastases with interventional radiology. Acta Biomed. 2018; 89 (1-S): 166-174. Published 2018 Jan 19. doi: 10.23750 / abm.v89i1-S.7020

Рис. 2. а – остеолітичний метастаз крижа; b - антени МХА, введені до масиву метастазу; с – чорними стрілками вказані ділянки повітря в метастазі, як один з ефектів термоабляції.

Рис. 3. Кріоабляція остеолітичного метастазу крижа: на КТ-скані білими стрілками вказані гіподенсні ділянки патологічних тканин, які зазнали впливу низької темпрератури.

Рис. 4. a – метастаз у м'які тканини стегна (білі стрілки), який піддається впливу концентрованого пучка ультразвукових хвиль. Трансдюсер вказано білою зірочкою на малюнку а й трикутником на малюнку b.