Рак передміхурової залози: діагностика, терапія, прогноз
Огляд статті: Grozescu T, Popa F. Prostate cancer between prognosis and adequate / proper therapy. J Med Life. 2017; 10 (1): 5-12.
Вступ
На цей раз ми представимо вашій увазі огляд статті колег з Бухареста, в якій коротко представлені дані з епідеміології, діагностики та лікування раку передміхурової залози на основі аналізу відповідних даних з країн Європи та США.
Епідеміологічні дані
Автори надають відомості, які взяті з Національного інституту раку, США (National Cancer Institute, USA):
• 0.0% випадків у віці молодше 20 років;
• 0.0% випадків у віці від 20 до 34 років;
• 0.6% випадків у віці від 35 до 44 років;
• 9.1% випадків у віці від 45 до 54 років;
• 30.7% випадків у віці від 55 до 64 років;
• 35.3% випадків у віці від 65 до 74 років;
• 19.9% випадків у віці від 75 до 84 років;
• 4.4% випадків у віці старше 85 років.
Згідно з цифрами, наведеними вище, середній вік виявлення раку простати складає 67 років. Якщо ж мова йде про конкретні вікові періоди, то привертає увагу відсутність виявленого раку до 35 років. Надалі відбувається збільшення кількості випадків первинної діагностики пухлини з максимальним значенням у віці 65-74 років. У більш старшому віці відзначається зниження кількості пацієнтів з раком передміхурової залози.
Крім інформації з американських джерел автори статті оперують цифрами публікацій з дослідження раку передміхурової залози англійськими вченими. Згідно з цією інформацією, випадки виявлення раку зростають з віком, досягаючи свого максимуму в 75-79 років. Якщо ми порівняємо дані з англійських й американських джерел, то побачимо, що тенденція однакова: наростання кількості виявлених пацієнтів зі збільшенням віку й максимальною кількістю виявлення у пацієнтів у віці близько 70 років. Також необхідно відзначити, що у померлих з різних причин чоловіків у віці 55-59 років відзначається наявність гістологічно доведеного раку простати в половині випадків. У віковій групі старше 80 років 80% чоловіків мають рак простати, який виявляється постмортально, водночас тільки у 3,8% пацієнтів цей недуг є причиною смерті. Як ми бачимо, прижиттєва діагностика захворювання значно відстає від реальної картини його поширеності.
Діагностика та прогресування хвороби
Колеги з Румунії відзначають, що на сьогодні момент природного розвитку раку простати є до кінця не вивченим, але прогресування карциноми прямо пов'язане зі стадією і ступенем гістологічного диференціювання (grade), тобто фактично агресивністю пухлини. Більш детально з поняттям «grade» можна ознайомитися в нашому огляді «Рак грудної залози у підлітків і молодих жінок: соціальні й медичні аспекти».
Для діагностичного пошуку виділяються наступні методи й методики:
1. Ректальне пальцеве дослідження.
2. Трансректальне ультразвукове дослідження.
3. Визначення рівня простатичного специфічного антигену (ПСА).
4. Біопсія.
Кілька слів про простатспецифічний антиген (ПСА). Цей антиген є органоспецифічним і водночас не є специфічним для певної хвороби. Ця речовина в нормі виробляється в невеликій кількості з подальшим мінімальним попаданням його в кров. Підвищений рівень ПСА в плазмі може спостерігатися у випадку раку простати (внаслідок збільшення кількості вироблюваного антигену пухлинними клітинами), при простатиті (у результаті збільшення судинної проникності через набряк), при аденомі простати (унаслідок збільшення числа клітин, які виробляють ПСА), а також у разі мікроінфарктів передміхурової залози. Згадавши інформацію про велику кількість раку передміхурової залози, який протікає безсимптомно й виявляється у померлих чоловіків, необхідно вкрай обережно інтерпретувати отримані дані про рівень ПСА та обов'язково проводити комплексну діагностику з використанням усіх чотирьох методів, представлених у статті. Автори відзначають, що навіть з урахуванням усіх способів діагностики в половині випадків має місце заниження стадії й grade пухлини, що визначається вже після проведення хірургічного втручання.
Терапія й скринінг
У статті виділяються три основних напрямки в лікуванні раку простати: радикальна простатектомія, радикальна променева терапія, консервативний варіант ведення пацієнта (моніторинг і симптоматичне лікування). Відзначається, що незважаючи на зростаючу популярність радикальних методів лікування, авторам не вдалося знайти достатньо досліджень, які змогли б показати порівняльну ефективність й економічну вигоду такого підходу. Скринінгова методика полягає у визначенні рівня ПСА у певних вікових груп. Варто зазначити, що такий варіант дослідження має як своїх прихильників, так і супротивників. Сумніви пов'язані в основному з відсутністю специфічності такої методики. Автори наводять результати дослідження PLCO (Prostate-Lung-Colorectal-Ovarian) Cancer Screening Trial (Cкрінінговое дослідження раку передміхурової залози, легкого, яєчника, колоректального раку), яке виявило, що смертність у випадку раку передміхурової залози була однаковою як в групі з попередніми скринінговим виміром ПСА, так і в групі, де скринінг не проводився. Крім цього, першу групу пацієнтів лікували радикальними методами, а другу – тільки консервативними. Разом з тим європейське дослідження ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) показує зниження специфічної смертності в групі, де проводився скринінг.
Етіологія
Якоїсь конкретної причини (причин), яка здатна викликати рак передміхурової залози, на сьогодні не виявлено. Найбільш вагомими факторами ризику, на думку колег з Бухареста, є наступні: вік, гормональний дисбаланс, генетична схильність, фактори навколишнього середовища (найбільш частий – дієта з високим вмістом жирів).
Гормони
Гормональний дисбаланс грає одну з провідних ролей у розвитку злоякісних захворювань статевих органів, і рак простати не став винятком. Були проаналізовані результати багатоцентрових досліджень, які довели наступні моменти, що стосуються гормональної активності раку передміхурової залози:
1. Ракові клітини надмірно експресують рецептори стероїдних гормонів.
2. Естрогенна терапія ефективна під час терапії раку простати.
3. Рівень тестостерону й дигідротестостерону в ракових клітинах вище, ніж у нормальних.
Вищевказані факти говорять про значну важливість гормонального фону в розвитку раку простати. Як одне з цікавих доповнень до цієї тези, автори наводять дані про невелику кількість злоякісної пухлини простати у кастрованих чоловіків.
Генетичні чинники
Згідно з інформацією зі статті, наявність родичів, які захворіли на рак передміхурової залози, збільшує ймовірність появи захворювання. Вона тим вище, чим більша кількість близьких родичів хворіє або хворіло. Також збільшує таку ймовірність наявність раку грудної залози у членів сім'ї. Не можна не погодитися з авторами статті, які пропонують більш серйозно ставитися до свого «другого серця» чоловікам, батьки і (або) брати яких страждають злоякісним новоутворенням передміхурової залози. Таким людям рекомендується регулярно проходити скринінгове обстеження.
Фактори навколишнього середовища
Вплив цих факторів оцінити досить складно. Відомо, що кількість випадків раку простати вище в «західних» популяціях. Смертність зростає в тому випадку, якщо в їжі присутня велика кількість жирів (особливо тваринного походження). Також ризик розвитку пухлини збільшується в разі вживання насичених жирів. Можливий механізм такої кореляції полягає в тому, що високий вміст жиру в плазмі порушує нормальний синтез статевих гормонів, що може стати поштовхом для розвитку раку простати. Згідно з даними статті, дефіцит вітаміну А може збільшити ризик розвитку раку простати. До фактору, який знижує імовірність захворювання, автори відносять вживання в їжу сої, овочів, фруктів й інших продуктів, що містять клітковину й антиоксиданти.
Гістопатологія
Гістологічна картина раку простати надзвичайно різноманітна через свою гетерогенність і мультифокальність. Зазвичай під час гістологічного дослідження відзначається наявність перероджень простатичної інтраепітеліальної тканини – prostatic intraepithelial neoplastic (PIN), доброякісно гіперплазованих клітин передміхурової залози – benign prostatic hyperplasia (BPH) і добре диференційованої аденокарциноми (CaP), які перекриваються доброякісною залозистою тканиною (рис. 1). Іншими словами, має місце змішування різних типів тканини в одному зрізі й розташування патологічних ділянок в різних місцях простати. Керуючись такими особливостями пухлини, Глісон (Gleason) у 1992 році запропонував класифікацію, яка використовується й дотепер. Цей варіант отримав таке широке поширення через те, що він відповідає вимогам лікарів з точки зору прогнозування результату пухлини й вибору методу лікування. В основу класифікації Глісон поклав п'ять ступенів злоякісності, які добре визначаються під час гістологічного дослідження. Для більш правильної оцінки робиться забір матеріалу, який здійснюють з двох ділянок простати, після чого кожен з них оцінюється за п'ятибальною шкалою. Далі проводять підсумовування отриманих балів (так звана «сума Глісон»). Чим вище підсумкова цифра, тим гірше прогноз. Нижче наведемо невелике пояснення від румунських колег.
Пояснення
Згідно з інформацією від авторів статті, рак простати розвивається з клітин двох типів: люмінальних секреторних і базальних. Неопластичні тканини містять тільки люмінальні клітини. З огляду на це, ученими було зроблено припущення, що рак розвивається саме з них. Однак у 2010 році Оуен Уайт (Owen Witte, MD, University of California, Los Angeles) опублікував дослідження, в якому експериментальним шляхом (за допомогою лабораторних мишей) довів, що базальні клітини, які є для передміхурової залози чимось на зразок стовбурових, являють собою джерело раку. Це твердження вірне, як мінімум для мишей. Проте, такий експеримент дозволяє засумніватися в тому, що в розвитку неопластичного процесу передміхурової залози «винні» лише люмінальні клітини. На користь гіпотези про базальні клітини говорить і той факт, що вони схильні до активного диференціювання й розподілу, у той час як люмінальні клітини позбавлені цієї властивості. Фактично на цьому етапі достовірне джерело раку передміхурової залози залишається до кінця не відомим.
Хромосомні аномалії в неопластичних клітинах простати
Коротко зазначимо, що автори присвятили цю главу докладного опису всіх генетичних аномалій, які зустрічаються в патологічних тканинах передміхурової залози. Також відзначається значний вплив на розвиток раку факторів транскрипції ( Transcription factors, (TF)) і результати генетичних досліджень, розглядаються проблеми виявлення нових патологічних локусів хромосом, відповідальних за «збій» у клітинах тканин простати. Підсумовуючи написане, автори статті акцентують увагу на тому, що рак простати є найбільш генетично зумовленим захворюванням, ніж усі відомі злоякісні пухлини. Тим, хто бажає детально ознайомитися з даними генетичних досліджень, радимо перейти за посиланням на оригінал статті, яке розташоване на початку огляду.
Біомаркери прогресування пухлини
Через повільний розвиток рак простати має відносно невеликий вплив на якість життя пацієнта й на показники смертності. Згідно з інформацією зі статті, близько 10% виявлених злоякісних пухлин передміхурової залози поширюються за межі капсули простати. У разі такого варіанта розвитку пухлини досить складно виявити будь-які ранні ознаки її агресивної поведінки. За рішення цієї проблеми взялися вчені зі Швеції, які проаналізували рівень більш ніж 9000 протеїнів простати й виявили біомаркер, який може бути використаний у прогнозуванні прогресу захворювання. Таким маркером є про-нейропептид тканин простати (pro-neuropeptide (Pro-NPY)). Його рівень чітко корелює з агресивним поширення раку: чим вище рівень, тим небезпечніше. І навпаки, низький вміст про-нейропептиду в крові говорить про млявий перебіг захворювання. Регулярно вимірюючи числові значення цього пептиду в крові, можна точно сказати, коли потрібно переходити від консервативного лікування до негайного хірургічного втручання.
Висновки
З огляду на те, що рак простати є досить грізною патологією в сучасній онкології, автори дуже скрупульозно підійшли до питання освітлення нових тенденцій в діагностиці цього недугу.
Залишається додати, що в зв'язку з тим, що в сучасному світі спостерігається загальна тенденція зростання онкологічних захворювань різної локалізації, хотілося б закликати як медичних працівників, так і пацієнтів більш уважно ставитися до свого здоров'я і не ігнорувати значення спадкових факторів, як можливих активаторів виникнення пухлини. Вести здоровий спосіб життя, звертати увагу на найменші відхилення в стані здоров'я, регулярно проходити необхідні за віком і статтю скринінгові дослідження – це вже буде запорукою успіху в профілактиці або ранній діагностиці такого грізного недугу, як онкологічне захворювання.
Рис.1. Гістологічні препарати раку простати. A-D: тканини простати, пофарбовані гематоксилін-еозином. E, F - імуногістохімічний аналіз. А: під невеликим збільшенням видно характерні ділянки неоднорідності пухлинної тканини з клітинами аденокарциноми (CaP), BPH, PIN. B: та сама ділянка, що й на малюнку А, тільки збільшена. Відзначається більш деталізована картина BPH і PIN. Стрілками вказані базальні клітини, які оточують канальця залози. В області PIN такі клітини відсутні. Водночас наголошується з'єднання однією протокою нормальних й атипових гіперхроматичних клітин, що містять більші ядра з променистими нуклеолами. З: у разі використання значного збільшення візуалізуються клітини високодиференційованої аденокарциноми (стрілки), які проростають у періневральний простір (буквою N позначений нерв). D: на гістологічному зрізі представлені PIN високого grade і карцинома grade 4 і 5 за Глісоном на іншому видимому полі. E: фарбування за допомогою анти-цитокератину 8, який дозволяє побачити всі епітеліальні клітини. Стрілками вказані прогалини між раковими клітинами (картина «решітчастого візерунку»), який не виходить за межі протоки простати. F: фарбування за допомогою анти-цитокератину 14, яке використовують для візуалізації базальних клітин. Примітно неповне фарбування клітин у PIN (клітини пухлини не накопичують барвник).
Дані статті: Grozescu T, Popa F. Prostate cancer between prognosis and adequate / proper therapy. J Med Life. 2017; 10 (1): 5-12.