Рак грудної залози у підлітків і молодих жінок: соціальні і медичні аспекти

Огляд статті: Johnson RH, Anders CK, Litton JK, Ruddy KJ, Bleyer A. Breast cancer in adolescents and young adults.  Pediatr Blood Cancer.  2018; 65 (12): e27397.  doi: 10.1002 / pbc.27397

Вступ

Сьогодні ми з вами познайомимося з оглядом статті від колективу авторів з США.  Представлена праця є аналізом статей, які доступні на ресурсі PubMed, включно з даними про рак грудної залози у дівчат і жінок (вік від 15 до 39 років). В огляді розглянуто інформацію з епідеміології, фактори ризику, а також клініко-патологічні характеристики захворювання, лікування, наслідки захворювання. Не сумніваємося, що така інформаційна квінтесенція буде корисна й цікава не тільки онкологам і мамологам, а й лікарям інших спеціальностей.  Від себе зробимо невелике пояснення. У європейській і американській літературі прийнято використовувати словосполучення «грудна залоза» замість «молочна залоза», тому в нашому огляді ми будемо застосовувати найбільш загальноприйнятий термін.

Епідеміологія

Спочатку автори коротко нагадують, що рак грудної залози (РГЗ) є найбільш поширеною злоякісною пухлиною у жінок, що виводить цю проблему на світовий рівень.  У США ця пухлина становить близько 15% усіх інвазивних раків і 30% усіх ракових захворювань у жінок.  У 2013 такий невтішний діагноз був поставлений близько 11000 жінкам, разом з тим близько 1000 жінок померли від цього недуга1.  Ризик появи злоякісної пухлини в американської жінки 40-річного віку оцінюють як 1 до 1962. Американські колеги також відзначають велике відсоткове зростання захворюваності на рак грудної залози залежно від збільшення віку жінок. Так у 20-річному віці всього 2% злоякісних захворювань у жінок становить РГЗ, у той час як у сорокарічних ця цифра зростає до 40% 3. Також автори статті нагадують нам, що злоякісні пухлини грудної залози є долею не тільки жінок. Невелика кількість чоловіків теж страждає від цього недуга (2,6% від загальної частоти раку за даними авторів).  Колектив авторів відзначає, що незважаючи на відносно стабільну кількість раку грудної залози загалом, є тенденція зростання запущених форм (з ураженням віддалених органів).

Фактори ризику

1. Спадкові.  Доведено, що РГЗ частіше зустрічається у жінок, у сім'ях яких були випадки виявленого раку на ранній стадії.  Такий феномен пов'язують з мутаціями генів, що передаються у спадок: BRCA1, BRCA2 або TP5, які знаходять більш ніж у 50% випадків виявлення раку грудної залози у жінок молодше 30 років.

2. Гормональні.  За даними авторів, ризик виникнення злоякісного захворювання грудної залози зростає у разі раннього менархе, застосуванні гормональних контрацептивів, пізньому народженні первістка (жінки старше 30 років).  Грудне вигодовування знижує ризик розвитку РГЗ.

3. Індивідуальні особливості та спосіб життя.  З найбільш небезпечних особливостей автори вказують наступні: радіаційне опромінення, зловживання алкоголем, стаж курця більше 10 років у разі паління однієї пачки на день, низький індекс маси тіла, надмірна маса тіла після 18 років. У пременопаузальному періоді згубною для жінок стає тріада: калорійна їжа, малорухливість, ожиріння. Водночас енергійні регулярні вправи знижують імовірність розвитку хвороби.  Також слід уникати фаст-фуду й дієти, що містить велику кількість червоного м'яса. Заміна однієї м'ясної страви на день на рослинну їжу, що містить білок (наприклад, бобові) зменшить ризик розвитку РГЗ на 19%.

Клініко-патологічні характеристики

Підтипи й грейди.  Зробимо невелике пояснення.  У західному варіанті класифікації раку грудної залози існує поняття grade, який є прогностичним фактором і дозволяє оцінити агресивний потенціал пухлини.  Всього грейдів є три.  Відлік ступеня агресивності починається з першого грейду, тобто найсприятливішого щодо подальшого прогнозу.  Для одержання ступеня грейда розглядають три фактори: мітотичну активність, зовнішній вигляд пухлинних клітин і їх відносна кількість у порівнянні з нормальними клітинами.  Після аналізу цих даних пухлині привласнюють будь-який грейд.  Автори статті відзначають, що поширеність за підтипами й грейдами раку зсувається в бік більш агресивних пухлин зі збільшенням віку жінок.  Разом з тим наводяться дані дослідників, які показують наявність у молодих жінок більшої кількості агресивних triple negative пухлин.  Тriple negative можна перевести як «тричі негативні».  Йдеться про пухлини, які під час їх дослідження показують негативні результати на три найпоширеніших онкогенних маркера: рецептори Her2/neu, рецептори естрогену (ER), рецептори прогестерону (PR).

Лікування

Ранні стадії раку у жінок молодого віку й підлітків зазвичай лікуються із застосуванням щадних хірургічних методик. Конкретний варіант вибирається залежно від статури, лактації, сексуальної функції та якості життя пацієнта. Разом з тим колектив авторів відзначає високий ступінь рецидиву у молодих жінок у порівнянні з жінками старше 60 років (більш ніж в 9 разів). Разом з хірургічними методами лікування застосовують променеву терапію. Також широко застосовується системна терапія. Під цим словосполученням у статті розуміється цілий набір різних видів впливу на пухлину: хіміотерапія, імунотерапія, гормональна, таргетна терапія.  Вибір різних видів лікування пухлини та їх поєднань проводиться лікарем на підставі грейда й наявності (відсутності) онкогенних маркерів- Her2 / neu, ER, PR.

Метастазування

Як у молодих жінок, так і у пацієнтів більш старшого віку терапією метастазів є багатоетапний курс системної терапії, кожна частина якого повинна сповільнити розвиток хвороби й зменшити симптоматику на найбільш тривалий термін. У жінок у пременопаузальному віці з позитивними ER-маркерами така терапія доповнюється препаратами, які мають супресивну дію на роботу яєчників. Замість гормонального лікування можливе проведення оваріоектомії.

Результати захворювання

Вікові відмінності.  Автори наводять дані США за період з 2012 по 2014 роки.  Так ризик померти від раку грудної залози у жінок старше 40 років становить 0,052%, а вік молодше 35 років є предиктором для підвищеної ймовірності рецидиву й підвищеної смертності.  Для всіх стадій і гістологічних підтипів РГЗ показники виживаності нижче в групі молодих жінок, водночас найвищу виживаність демонструє група пацієнток віком від 40 до 50 років.

Фактори ризику летального результату при РГЗ автори відзначають наступні: молодий вік, triple negative пухлини, пухлини з підвищеною кількістю HER2 рецепторів, ER-негативні пухлини, коморбідний стан, ожиріння в пацієнток у пременопаузальному віці.

Рак грудної залози як вторинна пухлина

РГЗ – пухлина, яка зустрічається найчастіше, може виникати після вилікуваного раку будь-якої локалізації, що виник у дитячому віці.  Ризик розвитку РГЗ зростає у разі застосування променевої терапії, антрациклинів та інших препаратів.  Друге місце за частотою займає рак контралатеральної грудної залози під час лікування первинного злоякісного ураження іншої залози.  Як і в багатьох інших випадках імовірність розвитку такого ускладнення тим вище, чим молодша пацієнтка.  Підтверджуючи інформацію про генетичну схильність до ракових захворювань, автори наводять дані, що ризик раку контралатеральної грудної залози у жінок молодше 45 років збільшується, якщо в родині хтось хворів на ракове захворювання. У всіх вікових групах під час застосування ад'ювантної хіміотерапії зростає ризик розвитку раку на первинне ураження грудної залози.  Крім того, у молодих жінок з діагностованим РГЗ виявляються частіше за інших вікових груп злоякісні захворювання наступних органів: кісток, щитоподібної залози, яєчників, товстої кишки, матки, легень, нирки. У цій же віковій групі частіше зустрічаються мієлодиспластичний синдром, меланома, лейкемія, лімфома.

Специфічні цілі у молодих жінок і підлітків з РГЗ

Збереження фертильності.  Як зрозуміло з особливостей терапії РГЗ, у молодому віці досить гостро стоїть проблема збереження здатності до дітородіння. Організм хворої жінки (дівчат) піддається масованій атаці не тільки раковою інтоксикацією, але й курсами хіміотерапії, імунотерапії тощо. Через неможливість точно спрогнозувати вплив терапії на жіночу статеву сферу та високу ймовірність негативного впливу терапії, автори статті пропонують перед початком лікування провести співбесіду з жінкою на предмет її бажання мати дітей надалі. Якщо пацієнтка в майбутньому хоче мати дітей, то пропонується проводити кріонування овоциту (яйцеклітини).

Спадково-обумовлений РГЗ. Американські колеги вважають, що вкрай важливо проводити генетичний аналіз у жінок з РГЗ, родичі яких теж хворіли на цей недуг.  У разі такого підходу можна отримати більш чітку картину процесу, що відбувається, забезпечити кращий ефект від терапії й рекомендувати такі варіанти лікування як профілактична мастектомія/оваріоектомія. Крім цього, такий підхід забезпечить більш правильне спостереження за пухлиною та (або) її наслідками протягом усього життя.

Питання подальшого життя пацієнтів

Під час проведення системної терапії необхідно враховувати, що хіміотерапія супроводжується, крім усього іншого, втратою кісткової маси, що часто призводить до остеопорозу і, як наслідок, до патологічного перелому.  У зв'язку з цим, автори рекомендують застосовувати бісфосфонати – препарати, які мають доведену ефективність під час лікування кісткових метастазів у жінок постменопаузального віку.  Разом з тим, американські лікарі говорять про те, що вплив такої групи препаратів на підлітків і молодих жінок ще цілком не з’ясований. У разі виживання після первинної терапії пацієнткам рекомендується змінити свій спосіб життя з метою зменшення ризику виникнення повторного РГЗ.  Лікарі рекомендують обмежити алкоголь, перейти на низькокалорійну дієту з високим вмістом рослинної їжі, регулярно займатися енергійними фізичними навантаженнями.

Психологічні проблеми

Немає сумніву, що такий діагноз, особливо для молодої жінки, є найсильнішим ударом психоемоційної сфери.  Надалі такі пацієнти потребують постійної підтримки як з боку фахівців, так і оточуючих людей.  Дані ретроспективного обстеження понад 500 пацієнток у віці від 25 до 50 років, які вижили після лікування раку грудної залози, показують, що емоційні й соціальні труднощі збільшуються у більш молодих пацієнток4. Інше дослідження відзначає, що під час проведення терапії саме молоді жінки частіше відчувають занепокоєння, мають проблеми зі сном і труднощі в сімейних відносинах.

Висновки

Безсумнівно, РГЗ є на сьогодні однією з найважливіших проблем не тільки в онкології, але й у суспільстві в цілому.  Це захворювання має досить серйозний вплив на соціальну сферу, особливо якщо враховувати ризики, пов'язані з проблемами в сімейних відносинах.  У загальній масі РГЗ відокремлено стоять випадки в підлітковому віці.  Як показали автори статті, це найбільш агресивний варіант розвитку хвороби.  Цю ситуацію ускладнює той факт, що на сьогодні відзначається зростання захворюваності у молодих жінок і підлітків.  Колеги підкреслюють, що, з огляду на вищевказані особливості, тільки мультидисциплінарний підхід до проблеми РГЗ в молодому віці зможе забезпечити позитивний тривалий прогноз у перебігу хвороби, зберегти фертильну функцію жінки та її соціальну роль.

Література

  1. DeSantis C, Ma J, Bryan L, et al., Breast cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin, 2014 64(1): p. 52–62. [PubMed: 24114568]

  2. DevCan - Probability of Developing or Dying of Cancer. Surveillance Research Program SMaA, National Cancer Institute, DevCan 6.7.5. http://surveillance.cancer.gov/devcan/ Accessed October 29, 2017.

  3. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (www.seer.cancer.gov). SEER*Stat Database: Incidence - SEER 18 Regs Research Data + Hurricane Katrina Impacted Louisiana Cases, Nov 2014 Sub (2000–2012) - Linked To County Attributes - Total U.S., 1969–2013 Counties. released April 2015, based on the November 2014 submission.

  4. Ganz P, Greendale G, Petersen L, et al., Breast cancer in younger women: reproductive and late health effects of treatment. Journal of Clinical Oncology, 2003 21(22): p. 4184–93. [PubMed: 14615446].