Перелом променевої кістки в типовому місці: хибні уявлення, помилки, докази

Огляд статті: Diaz-Garcia RJ, Chung KC. Common myths and evidence in the management of distal radius fractures. Hand Clin. 2012; 28 (2): 127-133. doi: 10.1016 / j.hcl.2012.02.005 

Вступ 

Перелом променевої кістки в типовому місці (ППКТМ), за даними авторів статті, є травмою, що зустрічається найбільш часто. Наприклад, у США щорічно фіксується близько 640,000 випадків. З цієї маси ушкоджень виділяють дві великі групи: переломи у молодих людей, що виникли в результаті травми, і ППКТМ, отримані в результаті незначного впливу на остеопоротичну кістку літніх пацієнтів. Частка останньої групи в загальній кількості переломів зростає, що пояснюється збільшенням тривалості життя й більш активною життєдіяльністю людей пенсійного віку в порівнянні з попередніми десятиліттями. Оскільки покоління «бебі-бумерів» підійшло до межі «старше 65 років», автори очікують ще більше зростання кількості переломів у людей цього віку. Невеликий відступ від редакції. У 1991 році Штраус і Хау випустили спільну книгу «Покоління», в якій проводиться опис історії США, у вигляді біографії різних поколінь. Відповідно до теорії Штрауса і Хау, «бебі-бумери» – це діти, які народилися під час демографічного піку, що відбувався після другої світової війни. З огляду на все вищесказане, автори справедливо стверджують, що потреба в правильній тактиці під час лікування цих пацієнтів буде з часом тільки наростати. Ця ситуація буде ускладнюватися ще й збільшеним числом методів хірургічного та консервативного лікування. Незважаючи на більш ніж 200-річну історію вивчення ППКТМ, серед травматологів немає єдиного розуміння загальних принципів надання хірургічної допомоги. З'являються нові методи й методики, які, як стверджується, перевершують своїх попередників за швидкістю, результативністю лікування, що далеко не завжди виявляється так. У гонитві за інноваціями й зручностями деякі лікарі-травматологи, на думку авторів статті, невиправдано широко застосовують нововведення, не маючи водночас цьому достатньої доказової бази про їх переваги. Автори не згодні з такою практикою, підкріплюючи свою думку концепцією доказової медицини, прийнятої в науково-медичному середовищі США в 90-х роках минулого століття. Одночасно американські колеги відзначають, що в хірургічній практиці складно забезпечити велику кількість високоякісних досліджень, що пов'язано з їх високою вартістю і тривалістю проведення. У статті докладно описуються деякі «міфи», які щільно вкоренилися у свідомості деяких травматологів і можуть мати негативний вплив на результат лікування пацієнтів з ППКТМ. Інформація в оригінальній статті викладена цікаво, жваво, зрозумілою мовою. У своєму огляді ми відзначили основні моменти, які, на нашу думку, були б цікаві читачеві. Рекомендуємо для повного розуміння думки авторів ознайомитися з оригіналом, перейшовши за посиланням, яке розміщене на початку нашого огляду. 

Міф №1. Класифікація ППКТМ має практичну цінність

Колеги із США виступають проти застосування в практичній медицині назв переломів «за автором». Основний аргумент, який використовується, полягає в тому, що сама собою назва нічого не говорить про ступінь тяжкості травми, отже, не може вплинути на лікування, прогноз і результат. Наприклад, переломи Сміта – зі зміщенням периферичного уламка в тильну сторону й перелом Коллеса – зі зміщенням в долонну сторону. Як ми бачимо, назва саме по собі описує нам тільки загальну картину травми. Крім того, деякі варіанти назв переломів досить архаїчні й не відображають механізм отримання ушкодження. Яскравим прикладом є перелом Хатчінсона або ж «перелом шофера», у разі якого травмується шилоподібний відросток променевої кістки. Це ушкодження було так назване через те, що водії часто отримували травми під час спроби вручну завести мотор автомобіля, приймаючи водночас на кисть зворотний удар пусковою рукояткою. Надалі була запропонована ціла низка різних класифікацій, які були засновані на механізмі отримання травми й подальшому зміщенні. Так чи інакше, на думку авторів, жодна з них не була корисна в лікуванні перелому. Основна причина цього –  відсутність стандартизації, у результаті якої дуже складно було екстраполювати тип перелому з однієї класифікації в іншу. До цього додавалася прихильність будь-якої травматологічної асоціації або великої клініки до певної систематизації під час роботи з переломами. Колектив авторів уважає, що класифікація ППКТМ повинна відповідати трьом критеріям: хороша адаптація до огляду джерел літератури з такого типу ушкоджень, кожен варіант перелому повинен мати на увазі передбачувані результати його загоєння, кожен варіант перелому повинен припускати певний спектр лікування, щоб допомагати травматологам-хірургам у виборі тактики допомоги пацієнтові в індивідуальному випадку. На сьогодні класифікацій, які б задовольняли усі вимоги, не існує.

Міф №2. Точне анатомічне зіставлення відламків необхідне для гарної консолідації 

Як ми знаємо, кістковий мозоль проходить певні стадії свого розвитку, і для кращого зрощення необхідне усунення виниклих у результаті травми зсувів. Логіка підказує нам, що для найкращого зрощення переломів незалежно від типу лікування (хірургічне чи ні), необхідне максимально точне зіставлення відламків. Особливо важливо це твердження для внутрішньосуглобових переломів, у разі яких відновлення конгруентності має вирішальне значення для подальшої реабілітації та ймовірності розвитку артрозу. Однак, за твердженням американських колег, усе перераховане вище є не більше ніж помилкою, джерелом якого послужила стаття Knirk і Jupiter «Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults» («Внутрішньосуглобові переломи дистального кінця променевої кістки в молодому віці»). Сутність цієї роботи полягає в тому, що на підставі рентгенологічних даних, під час ретроспективного аналізу вдалося довести зв'язок між зміщенням у випадку внутрішньосуглобових ППКТМ і подальшим розвитком артрозу в променево-зап’ястковому суглобі. Однак, у 2009 році Haus і Jupiter провели повторний аналіз даних, представлених у статті. У той же час виявилося, що в результаті невірної оцінки стану пацієнтів, недостатню кількість проаналізованих випадків і т.п., дані були недостовірні. Мало того, у значної кількості пацієнтів була виявлена ​​посттравматична нестабільність зап'ястя, яка не тільки обмежувала функціональні можливості, а й стимулювала розвиток артрозу. Під час подальшого дослідження цих пацієнтів виявилося, що навіть через 15 років після травми й рентгенологічної картини розвитку артрозу, у 87,5% досліджуваних функціональний стан ушкодженої кінцівки знаходився на рівні 80 перцентиля або вище в порівнянні з нетравмованими людьми. Отже, на сьогодні гіпотеза про прямий зв'язок неправильного зіставлення відламків з наступним розвитком артрозу залишається не доведена. Як не дивно може прозвучати, але саме наявність хороших лікувальних установ не дозволяє, на думку авторів статті, набрати потрібну кількість пацієнтів з незадовільним стоянням відламків. Справа в тому, що всі дані про хворих, які відповідають необхідним критеріям для проведення статистичного аналізу, можна отримати тільки з великих клінік, в яких відсоток невдалих зіставлень уламків украй низький.

Міф №3. Іммобілізація повинна охоплювати ліктьовий суглоб 

Існує кілька думок з приводу основних чинників, які можуть спровокувати вторинне зміщення відламків у разі репонированного перелому. Зі статті дізнаємося, що американські травматологи провокуючим фактором найчастіше вважають рух у ліктьовому суглобі. Для іммоблізаціі в такому випадку використовується так звана лонгета у вигляді «щипців для цукру» (sugar-tong splint). Ця громіздка пов'язка забезпечує повне знерухомлення як променево-зап’ясткового, так і ліктьового суглобів. Однак, проспективні рандомізовані дослідження не показали відмінності в ризику зсуву відламків у випадку застосування такої пов'язки і більш простими варіантами, що не вимагають фіксації ліктьового суглоба. Зогляду на вищесказане, автори пропонують використовувати типи пов'язок, які надають фіксуючий вплив тільки на зону променево-зап’ясткового суглоба. Важливо також зазначити, що варіант з фіксацією ліктьового суглоба є незручним у побуті й підвищує ціну лікування. 

Міф №4. У випадку ППКТМ на тлі остеопорозу необхідне застосування жорсткої зовнішньої або внутрішньої фіксації 

Остеопороз є частим супутником старіння, збільшуючи ризик виникнення травми і погіршуючи терапевтичний прогноз. Крім підвищення ймовірності перелому внаслідок збільшення крихкості кісток, мають місце і додаткові ризики, пов'язані з більш частими падіннями даної групи пацієнтів внаслідок фізіологічних вікових особливостей. У статті наводяться наступні цифри: у США щорічно 372 тисячі осіб віком 65 років і старше отримують ППКТМ. Водночас у 50% випадків під час використання зовнішньої фіксації такі переломи зростаються неправильно, що, починаючи з 1997 року, призвело до зростання оперативних втручань у цій віковій групі більш ніж у п'ять разів. За розрахунками жорстка внутрішня або зовнішня фіксація повинна була уберегти пацієнта від надмірно тривалої іммобілізації й надалі поліпшити прогноз із відновлення функції суглоба. Проаналізувавши дані досліджень за останні 30 років, автори статті виявили, що жорстка зовнішня чи внутрішня фіксація призводила до поліпшення рентгенологічних показників. Водночас не було отримано достовірних даних, що стосуються переваги цих методів щодо відновлення функції суглоба й амплітуди рухів у ньому.

Міф №5. Значне зростання числа випадків використання волярної пластини під час лікування нестабільних ППКТМ підтверджується кращими результатами лікування 

Незважаючи на ускладнення в порівнянні з дорзальними пластинами, волярні пластини досить популярні під час лікування нестабільних ППКТМ. Автори відзначають стрибкоподібне зростання їх застосування, яке в медичному співтоваристві пояснювалося тим, що відстрочені результати остеосинтезу пластинами перевищують такі у випадку інших типів фіксації. Здавалося б, усе ясно: зі збільшенням числа використання волярних пластин відзначалося зростання позитивних результатів лікування, що зі свого боку підвищувало число використання цього варіанту терапії. Під час проведення декількох проспективних досліджень з'ясувалося, що в перші 3 місяці після операції за силою хвату, відновленню амплітуди руху в променево-зап’ястковому суглобі, методика з використанням пластини показує кращі результати в порівнянні з лікуванням різними варіантами зовнішньої фіксації. Однак, протягом наступних 6 місяців ця різниця поступово знижувалася і практично повністю нівелювалася до 12-го місяця. З огляду на те, що результати таких досліджень стали з'являтися тільки в останні три роки перед опублікуванням матеріалу, за яким ми пишемо огляд, американські колеги вважають, що високий зріст застосування волярних пластин ніяк не може бути пов'язаний з інформацією, отриманою з вищевказаних робіт. У статті автори припускають, що пластини застосовуються в такій кількості внаслідок технічної зручності й простоти методики, а також її гнучкості залежно від вікових особливостей. Крапку в цьому питанні не поставлено, і потрібні додаткові дослідження з вивчення віддалених результатів лікування після застосування зовнішньої та внутрішньої фіксації.

Міф №6. Переломи шилоподібного відростка ліктьової кістки зі зміщенням вимагають хірургічної фіксації у разі проведення оперативного лікування ППКТМ 

Автори наводять такі статистичні дані: переломи шилоподібного відростка ліктьової кістки супроводжують ППКТМ у 50% випадків, з яких близько чверті зростаються. У зв'язку з тим, що шилоподібний відросток ліктьової кістки є важливим місцем прикріплення зв'язок, його повний відрив з подальшою відсутністю зрощення може призвести до нестабільності дистального променево-ліктьового суглоба. Вищевказані факти є причиною, на якій ґрунтуються рекомендації з фіксації пошкодженого шилоподібного відростка за допомогою металоостеосинтеза (МОС). Інша точка зору грунтується на тому, що більшість переломів шилоподібного відростка ліктьової кістки, що поєднуються з ППКТМ, не потребує хірургічного втручання. Таке рішення пов'язують з відсутністю симптоматики в більшості випадків неконсолідованого перелому шилоподібного відростка (зокрема у разі розбіжності відламків більш, ніж на 2 мм). Правда, мова йде про ті випадки, коли уламки у разі ППКТМ зафіксовані за допомогою МОС і немає клінічних ознак нестабільності дистального променево-ліктьового суглоба. Водночас автори статті визнають, що є невелика кількість переломів, які потребують оперативного втручання, для здійснення якого необхідно дуже ретельно підійти не тільки до аналізу рентгенологічної картини, а й фізикального обстеження пацієнта. 

Міф №7. Аутотрансплантат перевершує алотрасплантат або застосування штучного трансплантата під час лікування ППКТМ 

У деяких випадках для хірургічного лікування ППКТМ застосовують трансплантат. Найбільш часто в якості аутотрансплантата використовують гребінь клубової кістки. Здавалося б, ідеальний варіант – власна кістка остеокондуктивна й остеоіндуктивна. Однак, автори підкреслюють цілу низку негативних моментів під час проведення операцій такого роду: збільшується час втручання, зростає крововтрата і ризик післяопераційних ускладнень. За даними американських колег, незначні ускладнення зустрічаються в 10% випадків, важкі – в 5,8%. Крім того, майже 20% пацієнтів відзначають больові відчуття в місці забору трансплантата ще протягом двох років після проведення операції. Усе вищесказане накладає деякі обмеження на широке застосування аутотрансплантації, що й призвело до створення штучних матеріалів для проведення подібних оперативних втручань. На сьогодні використовують демінералізований кістковий матрикс, бичачий колаген, кораловий гідроксиапатит, ін'єкційний цемент. Крім цього, застосовують і алотрансплантати. Автори посилаються на проспективне, рандомізоване дослідження Rajan зі співавторами, який проводив порівняння між застосуванням кісткового алотрансплантата й аутотрансплантата, і показав відсутність значущої різниці між двома групами пацієнтів, які спостерігаються протягом року. Оцінювалася сила хвату, рентгенологічні показники й обсяг рухів у променево-зап’ястковому суглобі. Водночас у пацієнтів із застосуванням аутотрансплантації відзначалося збільшення ускладнень, серед яких найбільш часто зустрічалися гематома, сірома, хронічний біль як результат нейропатії латерального шкірного нерва стегна. Отже, на думку авторів статті, аутотрансплантація не має ніяких переваг щодо результатів лікування, але значно програє алотрансплантації за кількістю ускладнень.

Міф №8. Ранній рух – кращий функціональний результат 

Уважається, що для більшої ефективності процесу зрощення перелому потрібен якомога ранній початок рухової активності пошкодженої руки. Такий аргумент можна часто почути під час обговорення переваг фіксації уламків кістки пластиною. Згідно з даними статті, застосування гіпсової пов'язки відкладає початок активних рухів на 4-6 тижнів у порівнянні з хірургічної фіксацією. Теоретично все правильно, і, мабуть, так повинно бути на практиці. Однак, автори стверджують, що таке припущення є невірним, і варіант фіксації уламків не впливає на фінальну амплітуду рухів в суглобі, силу хвата, больові відчуття, рентгенологічні показники. Разом з тим, американські колеги стверджують, що застосування фіксуючих пластин є більш безпечним для пацієнта в порівнянні з іншими методами лікування. 

Висновки 

Незважаючи на тривалий період у вивченні та лікуванні ППКТМ, винахід нових методів діагностики, варіантів оперативних втручання й консервативних методів лікування, на сьогодні не досягнуто консенсусу щодо ведення таких пацієнтів. Багато питань залишаються до кінця не з'ясованими, продовжують існувати протилежні точки зору щодо вибору методу хірургічного лікування, що можливо пояснити недостатньою кількістю чітких доказів з цього питання. Автори вважають, що для повного усунення усіляких розбіжностей необхідна наявність результатів, отриманих з великих, рандомізованих, багатоцентрових досліджень, проведених відповідно до стандартів доказової медицини.