Чи проводити комп'ютерну томографію при травмах хребта у дітей?

Огляд статті: Eren B, Karagoz guzey F. Is spinal computed tomography necessary in pediatric trauma patients?. Pediatr Int. 2020;62(1):29-35. doi:10.1111/ped.14064

Вступ

Сьогоднішній наш огляд хотілося б присвятити гідній, на нашу думку, статті, яка стосується обговорення призначення комп'ютерної томографії (КТ) у дітей різного віку зі спінальною травмою. Авторами цього дослідження є наші колеги з Istanbul, нейрохірурги Burak Eren, M. D., і професор Feyza Karagoz Guzey. Спочатку кількома штрихами автори статті обмежують свою «зону інтересу», в якій вони хотіли б представити свої дані на розгляд медичної громадськості. 

Отже, згідно інформації від стамбульських дослідників, пошкодження хребта у дітей, включно з переломами, займає від 1% до 9% усіх травм без урахування вікових груп, і від 1 до 2% усіх госпіталізацій дітей з приводу травми. Серед причин провідні місця займають падіння з висоти й аварії під час їзди на мотоциклі. Частіше за інших схильний до травматизації шийний відділ хребта (ШВХ) – близько 60-80%. Також автори зазначають, що, незважаючи на доступність і швидкість рентгенографічного дослідження (РГ), при травмах спини, комп'ютерна томографія володіє набагато більшими діагностичними можливостями, але разом з тим супроводжується значно більшим променевим навантаженням, вплив якого на дитячий організм може мати значний негативний ефект. 

Матеріали й методи

У своїй роботі нейрохірурги використовували результати КТ, що зберігаються в архівах стамбульської клініки й являють собою 823 дослідження, проведені в період з 1 січня 2013 року по 31 грудня 2014 року у дітей у віці від одного місяця до 12 років, кількість хлопчиків переважала (492 чол.) порівняно з дівчатками (281 чол.), без значної різниці віку пацієнтів обох статей.

50 пацієнтів згодом були виключені з дослідження через наступні причини:

- 142 особи не мали травм;

- 28 пацієнтів не мали завершеного медичного обстеження.

Усього лікарі проаналізували результати КТ-дослідження 773 дітей.

Усі результати сканування були проведені й оцінені однією людиною, що має досвід в описі спінальної травми у дітей. Крім КТ досліджувалися також рентгенограми ШВХ і результати магнітно-резонансної томографії (МРТ) ШВХ. Для більш точної картини отриманих даних були також залучені діагнози з історій хвороби, включно з  додатковими (неспінальні) травмами, скарги пацієнтів з симптоматикою, яка підтверджує діагноз, результати консультації суміжних спеціалістів.

Для аналізу номінальних змінних використовували точний тест Фішера (оцінка рахункових змінних) або ж U-критерій Манна-Уїтні (для порядкових змінних).

При цьому авторами статті значення р <0,05 вважалося значущим.

Результати

У цьому розділі ми постараємося коротко передати основні моменти, що стосуються статистичних даних, отриманих авторами під час дослідження.

19 осіб (2,4%) були з підтвердженими при КТ-дослідженні ознаками травми хребта. Вищевказані пацієнти були значно старші за інших, з них 12 дівчаток (63%), що статистично значно вище кількості дівчаток у загальному числі пацієнтів (36%).

Також турецькими лікарями було відзначено, що у пацієнтів 6 років і старше поширеність травми спини була значно вищою у дівчаток, ніж у хлопчиків. Ця різниця, за словами авторів, особливо помітна у віці 9 років і старше.

Усередині груп з травмою, отриманою в результаті впливу великої сили (травми пішоходів, ДТП за участю мотоцикла, падіння з висоти більше 2 метрів) і при дії малої сили (падіння з драбини, падіння на землю, падіння з висоти менше 2 метрів, удар падаючим об'єктом тощо), переважання будь-якої з вищевказаних причин авторами не було виявлено. Також не відмічалося різниці між хлопчиками й дівчатками.

 У разі пошкодження хребта перше місце займає поперековий відділ хребта (ПВХ) - 37%, за ним іде ШВХ  – 21%.

Клінічна картина

Необхідно відзначити один випадок, який не супроводжувався клінічною картиною і скаргами пацієнта на біль або слабкість у спині, вимушене положення тіла. При цьому на комп'ютерних томограмах було виявлено наявність компресійного перелому L4. У решти пацієнтів з підтвердженим переломом хребців були присутні в тій чи іншій мірі скарги й мали місце клінічні ознаки травми.

Після аналізу всіх клінічних ознак стамбульські нейрохірурги визначили кілька таких, які можуть слугувати певними «мітками» для підозри пошкодження хребта:

1. Видимий набряк у місці травми.

2. Біль у спині й/або болючість у місці ураження.

3. Показання шкали оцінки коми Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) нижче 12 балів.

4. Ослаблення моторики хоча б однієї з кінцівок.

Надалі був проведений аналіз поєднання травм хребта з іншими пошкодженнями (таза, голови, грудної порожнини). 

Результати стандартного рентгенологічного дослідження

У 10 з 19 пацієнтів з ушкодженням хребта результати проведеної рентгенографії відповідали клінічним проявам. Загалом у цих пацієнтів спостерігалися компресійні переломи. Інші ж дев'ять осіб отримали переломи поперечних відростків поперекових хребців (ізольовані або в поєднанні з переломами крижів). Автори звертають увагу, що переломи крижів, які поєднуються з переломом таза, не були діагностовані під час рентгенографії таза.

Також необхідно зазначити, що всім пацієнтам з підозрою на важку травму, або ж вони перебували без свідомості, була поведена КТ усього хребта (загальна кількість 579 осіб), у 183 з них (31.6%) КТ дослідження всього тіла.

Лікування й результат

Два пацієнти померли через кілька годин після травми, оскільки мали важкі комбіновані травми. Одна людина з «вибуховим» переломом С5 була прооперована. Інші 16 пацієнтів не потребували хірургічного лікування.

Обговорення

Як відомо, діти відрізняються від дорослих анатомічними й фізіологічними особливостями, що знаходить своє відображення і в рентгенологічній діагностиці травм. У зв'язку з вищевказаними особливостями і відносною рідкістю спінальних дитячих травм, рентгенологічна діагностика їх досить складна. Основна маса літератури з цього питання присвячена найбільш небезпечному через можливі ускладнення варіанту –  пошкодження ШВХ. Уся складність діагностичного процесу полягає в тому, щоб збалансовано підійти до нього, при цьому не пропустивши можливу травму ШВХ і не піддавши дитину надмірній дозі навантаження. Для цього необхідно гармонійно поєднувати грамотний збір анамнезу з аналізом фізикальних даних і результати додаткових методів обстеження, зокрема рентгенографії та КТ. 

На що ж, на нашу думку, варто звернути увагу в результатах? Перше, що кидається в очі, це набагато більша кількість дівчаток, які отримали травми хребта при меншому їх числі в загальній кількості травмованих. Другий цікавий момент –  наростання числа травмованих дівчаток при збільшенні їх віку. Зазвичай при будь-яких типах травм спини в лідерах є хлопчики. На превеликий жаль, автори статті не змогли знайти будь-які пояснення цьому факту. Будемо сподіватися, що в майбутньому турецькі колеги розвинуть цю тему й зможуть визначити причину такої невідповідності з іншими подібними дослідженнями. 

Тим не менш праця вчених не пройшла даремно, і вони змогли сформувати кілька ознак, що свідчать про можливу травму хребта.

1. Наявність ушкодження голови (актуально тільки для ШВХ). При цьому обов'язковий ретельно зібраний анамнез і клінічний огляд. За відсутності клінічно значущих ознак пошкодження ШВХ автори не рекомендують проводити рентгенологічне дослідження. Тут ми б хотіли зробити невелику ремарку. З огляду на особистий досвід, можна відзначити, що навіть за відсутності явних ознак пошкодження шиї, останні можуть маскуватися клінікою травми голови й проявитися через деякий час після стихання основних скарг.

2. Широке використання показань GCS, а саме: за наявності 12 балів і вище КТ-дослідження ШВХ не проводиться.

3. Наявність місцевої хворобливості й набряку у місці травми, болю в спині істотно підвищують ймовірність пошкодження хребта.

4. Ушкодження інших органів і систем, наявність додаткових переломів і низький бал за GCS є показанням для проведення КТ.

Що ще можна відзначити? Колеги в своїй статті підкреслюють часте поєднання переломів таза з переломами крижів і хребців у нижньо-поперековому відділі, при цьому травма крижів на рентгенограмах не була виявлена.

У разі політравми, несвідомого стану дитини, або при швидкому наростанні симптоматики рекомендується однозначно виконувати КТ-дослідження, причому в найкоротші терміни. 

Надалі автори наводять досить цікаві дані щодо впливу великих доз випромінювання на дитячий організм. Кількома словами ми спробуємо донести суть проблеми надмірного захоплення КТ при обстеженні дітей.

Було зазначено, що вплив рентгенівського випромінювання на організм дитини набагато більш згубно, ніж на дорослого, у зв'язку з тим, що тканини дітей більш чутливі до опромінення. Крім того, у дитини є більший «запас» тривалості життя, ніж у дорослого, і відповідно, зростає ймовірність розвитку патологічних процесів. Саме ці два чинники і зумовлюють високі ризики захворювання у дітей при опроміненні під час КТ. Цікавий факт, що у дітей 8 років і молодше одне КТ-дослідження з 1000 могло закінчитись виникненням злоякісної пухлини з летальним результатом. Також автори показують величезну різницю в отриманій дозі випромінювання під час РГ і КТ. Наприклад, у дітей молодше 6 років доза, отримана щитоподібною залозою при КТ-скануванні ШВХ, в 90-200 разів вище, ніж при семи рентгенографиях того ж відділу хребта.

Кажуть, що В. К. Рентген після відкриття Х-променів та їх двотижневого вивчення сказав приблизно таку фразу: «Більше тут вивчати нічого». Дослідження тривали протягом тривалого часу, забравши життя багатьох учених, які не розуміли їх небезпеки. Однак ціною свого життя й здоров'я вони вивели кілька простих правил захисту, які актуальні й досі.

1. Захищайся відстанню (будь подалі від джерела випромінювання).

2. Захищайся часом (опромінюйтесь якомога менше).

3. Захищайся екранами (свинцеві халати, фартуки).

Ці перевірені принципи можуть захистити не тільки лікаря, але й пацієнта. Тому, якщо є необхідність провести будь-яке дослідження з застосуванням рентгенівського випромінювання у дітей, треба постаратися звести до мінімуму його негативні наслідки. 

Підсумовуючи свою роботу, турецькі колеги відзначають, що за результатами аналізу 773 історій хвороби з призначенням КТ, лише у 2,4% дітей були знайдені пошкодження хребта. Таким чином, вони констатують, що більше, ніж у 97% випадків призначення КТ хребта у дітей не виправдане. Було продемонстровано, що рівень непотрібного КТ-дослідження в клініці високий, що пов'язують з недостатньо детальним і точним фізикальним обстеженням дитини. Автори висловлюють упевненість у тому, що, використовуючи рекомендації, наведені в статті, відсоток непотрібних КТ хребта буде значно знижений.

Пам'ятайте, колеги, захищаючи дитину, ми з вами захищаємо наше майбутнє.