Імпланти хребта при онкопатологічних переломах: що нового?

Огляд статті: Cornelis FH, Joly Q, Nouri-Neuville M, et al. Innovative Spine Implants for Improved Augmentation and Stability in Neoplastic Vertebral Compression Fracture. Medicina (Kaunas). 2019;55(8):426. Published 2019 Jul 31. doi:10.3390/medicina55080426

Вступ

Немає сумнівів, що будь-які патологічні процеси, що виникають у тих чи інших сегментах хребта, призводять не тільки до порушення його безпосередніх функцій, але й до розладу організму в цілому. Особливо це стосується захворювань, які у низці випадків є загрозою для життя – різні пухлинні процеси. Тема онкологічних захворювань на сьогодні надзвичайно актуальна, й одним з основних методів лікування цієї патології є хірургічне втручання, яке дозволяє відновити структуру й форму уражених хребців для забезпечення належної якості життя пацієнта.

У зв'язку з вищесказаним сьогоднішній наш огляд пропонується присвятити аналізу новітніх розробок у вертебрології, який представив французький колектив авторів з різних клінік. У роботі взяли участь лікарі з Парижа, Гренобля, Бордо, Ніцци. На початку свого огляду автори статті нагадують нам про важливість цієї проблеми та наводять статистику щорічних компресійних переломів хребта - близько 1,4 мільйонів випадків. Нагадаємо, що всі переломи, зокрема й тіл хребців, можна розділити на дві великі групи: травматичні й патологічні. Якщо за умови першого типу пошкодження в анамнезі повинен зазначатися вплив значної сили на хребет пацієнта, то в другому випадку мова йде про незначний травмуючий агент. Іноді пацієнт і зовсім не зазначає жодної травми. Серед причин патологічних компресійних переломів тіл хребців можна виділити наступні: системний остеопороз, хвороба Кюммеля, великі доброякісні пухлини тіл хребців, які викликають порушення його структури (найчастіше гемангіоми), злоякісне ураження хребця як первинне, так і вторинне. Також французькі колеги наводять кілька цікавих цифр, які проаналізуємо й ми.

Отже, з усіх метастазів у кістки, саме хребет з цифрою 39% займає перше місце; від 5 до 10% усіх онкологічних пацієнтів з метастазами мають ураження безпосередньо хребетного стовпа; метастатичне ураження хребта виявляють під час розтину в двох третіх пацієнтів з раковим захворюванням, яке призвело до смерті пацієнта. Медицина, як і наука загалом, не стоїть на місці, постійно відбуваються відкриття нових препаратів для хіміотерапії, розробляються методики лікування хворих з онкопатологією, що позитивно позначається на середній тривалості життя пацієнта. Як наслідок, усе більше й більше хворих потребують локального лікувального впливу на уражені хребці. При патологічних компресійних переломах тіл хребців крім больового відчуття, яке негативно впливає на якість життя пацієнта, виникає також порушення рухливості хребта, розвиток кіфозу, ускладнення роботи внутрішніх органів, що створює труднощі й так у непростій ситуації. Після вдало проведеного хірургічного втручання вищезазначені проблеми можуть бути усунені або хоча б зменшується їх негативний вплив.

Далі автори зупиняються на короткому описі основних моментів в терапії таких пацієнтів. Колеги виділяють три основних напрямки: променева терапія, хірургічна та паліативна допомога. Якщо променева терапія може допомогти пацієнтові в боротьбі з основним недугом, то саме хірургічне втручання, а точніше крізьшкірна вертебропластика (percutaneous vertebroplasty (PVP)), дозволяє стабілізувати пошкоджений хребець і допомогти пацієнтові в боротьбі з больовим синдромом. Поряд з PVP застосовується балонна кіфопластика (balloon kyphoplasty (BKP)). Крім цих двох методів на сьогодні розроблена ціла низка нових варіантів вертебропластики.

Метою свого огляду автори представляють проведення аналізу імплантів, які є нині доступні, опис техніки їх встановлення, оцінку їх ефективності та безпеки згідно з наявними в літературі даними.

Матеріали й методи

Для аналізу матеріалу автори використовували сайти MEDLINE/PubMed із введенням до пошуку різних комбінацій нижченаведених слів і термінів: «компресійний перелом хребця», «цементна кіфопластика», «VCF», «KIVA», «Shield», «Osseofix», «Vertebral Body Stenting» or «SpineJack». Часовий проміжок охоплював статті, опубліковані за період січень 2000 – березень 2019 року.

Результати

Цю главу автори побудували таким чином: спочатку вказується назва імпланта, а далі коротко описуються його особливості, принцип монтажу та результати дослідження (за наявності таких). У такий спосіб і ми будемо проводити наш подальший огляд.

1. Vertebral Body Stent®

Vertebral Body Stent® (VBS®) – стент для тіла хребця. Являє собою сітку з металевих трубок, усередині яких розташовуються спеціальні балони. Після транспедикулярного введення в тіло хребця балони надуваються, створюючи таким чином міцний кістяк, що утримує тіло хребця від сплощення. Після вилучення балонів звільнений простір заповнюють кістковим цементом. У результаті виходить дуже міцна конструкція (Рис.1).

Автори показують нам результати роботи Cianfoni et al., які провели ретроспективний аналіз 29 пацієнтів з ураженням сумарно 41 хребця внаслідок патологічного компресійного перелому. Основними причинами були метастази й мієломна хвороба. У одного пацієнта була проведена додаткова задня стабілізація й ще у двох пацієнтів поряд зі стабілізацією була виконана ламінектомія. Результати показали відмінне збереження відновлених параметрів тіла хребця (в 75.6% випадків). У 90% відзначалося збереження відновлених розмірів тіла хребця (термін спостереження близько 15 місяців). Результати, як ми бачимо, вражаючі, проте дослідження було проведене на невеликій кількості пацієнтів. Крім того, у цьому аналізі не враховувалися які-небудь зміни у пацієнтів щодо больових відчуттів і функцій.

2. Osseofix ®

Принцип встановлення цього імпланта схожий на попередній. Osseofix ® теж складається з металевої сітки, тільки під час встановлення не використовують балон. Розширення сітки відбувається механічним шляхом.

У 2014 році Ender et al. опублікували дані свого дослідження, в якому наводяться результати застосування імпланта Osseofix ® у 32 пацієнтів. У восьми з них причиною компресійного перелому була пухлина. Саме ці пацієнти спостерігалися протягом 12 місяців після операції. У постопераційному періоді було виявлене значне зниження больового синдрому, поліпшення функції хребта, зменшення величини кіфозу. У той же час ніяких післяопераційних ускладнень не спостерігалося.

3. KIVA® Vertebral Compression Fractures Treatment System (Система лікування компресійних переломів хребців)

KIVA® являє собою імплант, який складається з полімеру поліефірефіркетона (polyetheretherketone (РЕЕК)), що імітує фізичні властивості кістки. Встановлення імпланта здійснюється черезшкірним шляхом крізь будь-яку з ніжок хребця. За допомогою нитинолової нитки, яку потім видаляють, імплант у вигляді спіралі вводиться в тіло ураженого хребця практично впритул до замикальної пластинки. Кількість необхідних спіральних кілець визначається під час операції лікарем. Ще одна особливість цього варіанту імпланта полягає в тому, що в KIVA® заповнюється кістковим цементом тільки внутрішня порожнина спіралі. У такий спосіб зменшується вірогідність виходу кісткового цементу до хребетного каналу (Рис. 2).

Автори огляду коротко інформують нас про два дослідження з застосуванням KIVA®. Перше з них було проведене в 2013 році Anselmetti et al. У ньому сорока пацієнтам з больовим синдромом, зумовленим остеолизом хребця внаслідок злоякісного процесу, була проведена імплантація з наступним 12-місячними післяопераційним наглядом. Дослідники відзначили значне зменшення больового синдрому з відновленням висоти пошкодженого хребця й нормалізацією кута кіфозу. Також необхідно відзначити, що в 16,3% випадків відмічався вихід кісткового цементу в хребетний канал; у трьох випадках спостерігалися нові метастази в тіла хребців.

Друге дослідження було порівняльним перспективним й опубліковане Korovessis et al. Кількість пацієнтів, які приймали в ньому участь, становило 23 особи з 41 пошкодженим остеолітичними метастазами хребцем. Пацієнти отримали значне зменшення больового синдрому, проте не спостерігалося відновлення висоти тіл хребців і кута кіфозу у всьому періоді спостереження (один місяць). Разом з тим під час цього дослідження жодного випадку ускладнення виявлено не було.

4. SpineJack® Expansion Kit

SpineJack® працює за принципом автомобільного домкрата. Після того як імплант введений в тіло пошкодженого хребця, лікар за допомогою спеціального механізму відновлює його висоту. Надалі у відновлений хребець уводять кістковий цемент, закріплюючи таким чином отриманий результат (Рис.3). При такому варіанті операції відзначають зменшення больового синдрому, відновлення кута кіфозу й висоти тіла хребця. Ті дослідження, на яких були отримані результати, що стосувалися відновлення хребців після травм і патологічних переломів внаслідок остеопорозу. Наукових робіт, в яких би висвітлювалося дія такої методики при злоякісних пухлинах або метастазах, представлено не було.

5. V-STRUT© Transpedicular Vertebral System

V-STRUT© – це нова розробка, яка спрямована на допомогу пацієнтам з патологічними компресійними переломами тіл хребців на фоні остеопорозу або злоякісного остеолізу. Імплант застосовується для хребців від рівня Th9 і нижче. Сам девайс є рентгенопроникаючою РЕЕК-трубкою з додатковими перфораціями по колу, яка вводиться в тіло хребця з допомогою транспедикулярного доступу. Надалі відбувається заповнення самої трубки й патологічних порожнин усередині тіла хребця кістковим цементом (рис. 4). Варто зазначити, що зогляду на методику встановлення імпланта, проведення за допомогою нього відновлення висоти поламаного хребця не є можливим. Автори огляду припускають, що з цією метою пацієнта переводять у положення «на живіт». Інновація підчас застосування цієї методики полягає в тому, що закріплення трубки в основі ніжки додає міцності верхній замикаючій пластинці пошкодженого хребця, запобігаючи таким чином повторного перелому. На момент написання огляду (травень 2019 року) Cornelis et al. проводили мультицентрове дослідження, яке повинне було показати безпеку й ефективність системи V-STRUT © (ClinicalTrials ID: NCT03580434).

Обговорення

Зараз є достатня кількість імплантів, які можна було б використовувати при патологічних компресійних переломах хребта. Доступні варіанти таких пристосувань можуть доведено зменшувати больовий синдром, стабілізувати або зменшити ступінь компресії, відновити кут кіфозу й забезпечити поліпшення моторної функції. Важливим на думку колег із Франції є той факт, що під час застосування нових імплантів знижується ймовірність виникнення такого ускладнення, як проникнення кісткового цементу в канал спинного мозку. Також автори огляду вважали за необхідне звернути увагу на те, що тільки одне дослідження з усіх наведених є порівняльним, і всі отримані дані аналізувалися на базі невеликої кількості пацієнтів. Отже, робиться остаточний підсумок, що для більш серйозних висновків щодо клінічного застосування вищезазначених рекомендацій і методик, необхідне проведення великих, сліпих, рандомізованих порівняльних досліджень.

Висновки

У цьому розділі огляду автори коротко зупиняються на тому, що попередні результати досліджень можна розглядати в дуже позитивному ключі, оскільки всі імплантати показали хороші результати як для поліпшення функції, так і для зниження больових відчуттів. Усе це поєднується з високим профілем безпеки. Наприкінці своєї роботи наші європейські колеги ще раз наголошують на тому, що для остаточних висновків необхідні набагато серйозніші дослідження.

«Доти, доки хребет гнучкий – людина молода, але як тільки зникне гнучкість – людина старіє». Так уважають індійські йоги. З ними важко не погодитися, тому досягнення сучасної вертебрології сьогодні значні, а методи лікування постійно розвиваються й удосконалюються.

Рис. 1. Процедура встановлення Vertebral Body Stent® (VBS®).

Дані статті: Cornelis FH, Joly Q, Nouri-Neuville M, et al. Innovative Spine Implants for Improved Augmentation and Stability in Neoplastic Vertebral Compression Fracture. Medicina (Kaunas). 2019;55(8):426. Published 2019 Jul 31. doi:10.3390/medicina55080426

Рис. 2. Зовнішній вигляд KIVA® з інструментами для імплантації

Рис.3. Процедура встановлення SpineJack®.

Дані статті: Cornelis FH, Joly Q, Nouri-Neuville M, et al. Innovative Spine Implants for Improved Augmentation and Stability in Neoplastic Vertebral Compression Fracture. Medicina (Kaunas). 2019; 55 (8): 426. Published 2019 Jul 31. doi: 10.3390 / medicina55080426