Післяопераційна профілактика венозного тромбозу в ортопедичних пацієнтів

Огляд статті: Struijk-Mulder MC, Ettema HB, Verheyen CC, Büller HR.  Comparing consensus guidelines on thromboprophylaxis in orthopedic surgery.  J Thromb Haemost.  2010 року; 8 (4): 678-683.  doi: 10.1111 / j.1538-7836.2009.03728.x

Вступ

Венозний тромбоз (ВТ) є грізним післяопераційним ускладненням у практиці ортопеда-травматолога.  Згідно з даними авторів статті, за відсутності заходів профілактики у 40-60% пацієнтів зустрічається ускладнення у вигляді ВТ. Якщо ж приймаються певні запобіжні заходи, то відсоток ускладнень падає до 1-10%.  Оскільки основними проблемами, яких обґрунтовано побоюється ортопед-травматолог, є післяопераційна кровотеча й нагноєння рани, профілактиці венозного тромбозу приділяється недостатня увага, що обумовлено менш вираженими й відстроченими проявами ВТ (згідно з інформацією зі статті близько 3 місяців після проведення хірургічного втручання).  У своїй роботі наші колеги з Амстердама, Нідерланди (Department of Vascular Medicine, Academic Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands) проаналізували різні рекомендації для призначення антитромботиків, з метою знайти схожі риси й відмінності, представлені в європейській і світовій практиці для лікування післяопераційного ВТ.

Методика

У лютому 2009 року група дослідників провела пошук рекомендацій щодо профілактики ВТ у різних країнах за допомогою Google, PubMed і Cochrane Library.  Крім цього, були перевірені сайти національних медичних асоціацій.  Пошук ішов англійською та німецькою мовами у великих європейських країнах і в одній країні на кожному з континентів.  Після пошуку в аналіз були включені рекомендації 11 асоціацій.  В оригіналі статті докладно розписані всі асоціації, які для зручності зведені в дві таблиці.  У них представлений результат аналізу рекомендацій щодо застосування різних типів антитромботичних засобів залежно від країни і типу оперативного втручання.  Рекомендуємо для повного ознайомлення з вищезазначеною інформацією перейти за посиланням, розташовани на початку нашого огляду.

Результати

1. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба (КС)

У випадку такого втручання рекомендації різних медичних асоціацій у більшості погоджуються, що необхідно призначати один з препаратів: гепарин з тривалістю застосування 7-42 дня, фондапарінукс (цей препарат являє собою синтетичний інгібітор активованого фактора X (Xa), нейтралізація якого перериває ланцюг коагуляції та  пригнічує утворення тромбіну й формування тромбів) або антагоніст вітаміну К (АВК), тривалість застосування 10-35 днів.  Водночас оптимальна тривалість антитромботичної терапії не вказується. Разом з тим, деякими асоціаціями рекомендується застосування механічних засобів профілактики ВТ (наприклад, переривчаста пневматична компресія (ППК)) у поєднанні з панчохами з градуйованою компресією або застосування Foot Impulse Technology – FIT), без призначення НМГ.  Водночас необхідно зазначити, що відсутні будь-які дані про порівняння ефективності застосування НМГ та механічних засобів.  Подальший аналіз показав, що є досить широкий спектр рекомендацій з поєднання різних типів механічної компресії й застосування фармакологічних засобів залежно від асоціації.  Наприклад, Франція рекомендує уникати низькомолекулярних гепарінів тільки у разі ризику розвитку кровотеч.  Японські лікарі вважають за краще зовсім відмовлятися від фармакологічної профілактики, замінюючи її призначенням ППК або в крайньому випадку низькими дозами нефракціонованого гепарину.

2. Тотальне ендопротезування колінного суглоба

Загалом такі рекомендації повторюють під час тотального ендопротезування КС.  Асоціації США, Великобританії, Шотландії, Бразилії та Японії рекомендують дотримуватися виключно механічних способів профілактики, тоді як інші вважають за потрібне поєднувати ці два методи.  Такі різні підходи до лікування автори пов'язують з тим, що на момент написання огляду не існувало рандомізованих клінічних досліджень, які показали б переваги застосування ППК у порівнянні з комбінацією цього методу з антитромботичною терапією.  Відмова від фармакологічного лікування базується на даних п'яти невеликих досліджень, які показали ефективність негайного післяопераційного застосування ППК у порівнянні з фармакологічною тромбопрофілактикою. Під час аналізу рекомендацій щодо застосування механічних засобів профілактики виявилося, що серед асоціацій немає більш-менш єдиного вектора.  Кожна з них вважає за краще різні комбінації механічних засобів допомоги пацієнтам, але при цьому акцентує увагу на тому, що для більш повної і правильної картини необхідне проведення додаткових досліджень.

3. Хірургічне втручання у випадку переломів стегна

Рекомендації мають також досить широкий діапазон, починаючи від повної відмови застосування фармакологічних препаратів (у разі високого ризику кровотечі) і закінчуючи спільним застосуванням цих двох методів (Австралія, Нова Зеландія, деякі асоціації США).  Єдина схожість – відмова від лікування антагоністом вітаміну К, що пов'язують з високим ризиком кровотечі, яка може розвинутися у пацієнта після виписки зі стаціонару.  У якості альтернативи АВК розглядається призначення НМГ або фондапаринукса (залежно від ступеня ризику розвитку кровотечі).

4. Артроскопія колінного суглоба

Тільки в 5 з 11 розглянутих асоціацій були відзначені принципи роботи під час проведення цього типу втручання.  Рекомендується застосування НМГ у разі супутніх факторів ризику й (або) тривалих операцій, таких як реконструкція передньої хрестоподібної зв'язки.

5. Іммобілізація за допомогою гіпсу й ізольовані пошкодження нижньої кінцівки 

Має помірний ризик тромбозу.  Тільки Франція і Німеччина рекомендують застосування профілактичних засобів у випадку переломів нижньої кінцівки.  Французька асоціація радить застосування фармакологічних засобів відразу після діагностування перелому нижньої кінцівки або у випадку пошкодження коліна без перелому. За наявності додаткових факторів ризику рекомендовано застосування НМГ.

6. Аспірин

Усього три медичних спільноти пропонують проводити монотерапію аспірином.  Вони засновують свою рекомендацію на результатах двох досліджень, які показали менший рівень кровотеч, але при цьому не зменшили кількості випадків виникнення тромбозу глибоких вен.  Автори роблять акцент на тому, що на момент написання статті, не було проведено великих досліджень з достатньою доказовою базою, які показали б відсоток летальних тромбоемболій легеневої артерії (ТЕЛА), що виникають у разі ізольованого застосування АВК, фондапаринукса, НМГ, аспірину або механічних пристроїв.  Також зазначається, що одна з американських асоціацій і лікарі з Франції категорично проти призначення аспірину, як єдиного засобу для профілактики венозного тромбозу, що пояснюється його низькою ефективністю в порівнянні з іншими фармакологічними препаратами.

Обговорення

1. Збіг між рекомендаціями різних асоціацій.

Усі асоціації рекомендують застосовувати гепарин для профілактики ВТ під час тотального ендопротезування колінного суглоба й ТБС.  Водночас найбільш вивченими залишаються низькомолекулярні гепарини. У статті наводяться результати великого дослідження, в якому оцінювалася терапія варфарином та НМГ після проведення 2979 тотальних ендопротезувань тазостегнових суглобів.  Дослідження показало більший відсоток тромбозу глибоких вен у разі призначення варфарину, ніж у випадку застосування НМГ (20,7% і 13,7% відповідно).  Великих кровотеч за такої умови було відповідно 3,3% і 5,3%.  Фондапаринукс рекомендують практично всі асоціації.  Під час артроскопії колінного суглоба лікарська профілактика показана тільки у разі підвищеного ризику тромбоутворення.  Автори відзначають, що в двох з трьох проведених досліджень, що стосуються розвитку ВТ під час артроскопії колінного суглоба, не було достовірної різниці в частоті виникнення цього ускладнення між плацебо і призначеним низькомолекулярним гепарином.

2. Розбіжності між рекомендаціями різних асоціацій

Антагоністи вітаміну К рекомендовані після тотального ендопротезування колінного суглоба й кульшового суглоба в 7 з 11 досліджених асоціацій.  Така ситуація пов'язана з тим, що низькомолекулярні гепарини в двох великих дослідженнях показали велику ефективність і меншу кількість кровотеч у порівнянні з АВК (варфарин).  Останній, до того ж, відзначається як препарат, який має ризик летальних кровотеч у випадку  повторного прийому.  За наявності у пацієнта факторів ризику кровотеч після тотального ендопротезування колінного й тазостегнового суглобів п'ятьма асоціаціями рекомендовано застосовувати тільки механічні засоби профілактики тромбозу.  У той же час Японія зовсім не рекомендує застосовувати фармакологічну профілактику, що пояснюється низьким рівнем порушень системи згортання крові у японців у порівнянні з європейцями й американцями.  Що стосується переломів нижніх кінцівок, то в більшості випадків не рекомендується вживати заходів, пов'язаних з профілактикою ОТ.  Проте в деяких країнах за наявності факторів ризику допустимо призначати антитромботики.  За інформацією, представленою в статті, останні дані говорять про зниження випадків ВТ у пацієнтів з іммобілізацією під час застосування профілактичних заходів. Так, відзначалося зниження кількості пацієнтів з ВТ від 17,1% до 9,6% при застосуванні НМГ.  При цьому кількість кровотеч значуще не зростала.  Найбільше розбіжностей в медичних асоціаціях було через застосування аспірину.  Справа в тому, що крім клінічно значимого прояви ВТ, який може привести до ТЕЛА, існує ще й прихований варіант перебігу ВТ, й облік або ігнорування останнього у веденні пацієнта змінює ставлення до призначення аспірину.  Наприклад, Американський коледж пульмонологів - The American College of Chest Physicians (ACCP) звертає увагу, що є прямий зв'язок між ВТ, який клінічно не проявляється, клінічно важливим ВТ і ТЕЛА.  Виходячи з вищесказаного, АРСР рекомендує застосування аспірину.  При цьому, Американська академія ортопедичної хірургії - American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) вважає, що клінічно не проявляє себе ВТ не є настільки значущим, щоб підвищувати ризик післяопераційної кровотечі, призначаючи аспірин.  З урахуванням вищевказаних розбіжностей між асоціаціями різних країн (або всередині країни), автори статті вважають, що необхідно зробити наступні коригування, які допоможуть проводити вірне призначення препаратів.  По-перше, ввести універсальне поняття ступеня потенційної небезпеки - грейд (grade), яке буде актуально для різних варіантів лікування.  По-друге, ступінь важливості конфліктних понять (наприклад, асимптоматический ВТ) повинна бути універсальна для всіх спеціальностей.  По-третє, рекомендації повинні бути вкрай пластичні і постійно змінюватися в залежності від новоприбулих даних.  По-четверте, рекомендації повинні грунтуватися на однаковій доказовій базі, отриманої в результаті досліджень.

Висновки

Як ми бачимо, на даний момент немає єдиної думки щодо способів профілактики ВТ у пацієнтів після проведення ортопедичних оперативних втручань. Дуже багато розбіжностей пов'язано зі специфікою кожної країни, регіону, відправних і кінцевих точок в призначенні препаратів і (або) механічних засобів профілактики.  Тим не менш, у багатьох питаннях, що стосуються профілактики ВТ, вчені вже дійшли до єдиної думки.  Сподіваємося, що після проведення уніфікації методик, які застосовуються під час досліджень, будуть розроблені доступні, зрозумілі і універсальні рекомендації по профілактики ОТ.