Чому помиляються лікарі-інтерни?

Огляд статті: Coombes ID, Stowasser DA, Coombes JA, Mitchell C. Why do interns make prescribing errors?  A qualitative study.  Med J Aust.  2008; 188 (2): 89-94.

Вступ

Сьогодні ми продовжимо знайомство з розділом медицини, який стосується такої важливої ​​її частини, як безпека пацієнта.  На нашому ресурсі вже є огляд статті під назвою «Безпека пацієнта: історія й еволюція цього поняття».  У ній ми спробували показати цю проблему та шляхи її вирішення так, як це бачать представники західної моделі медицини.  Рекомендуємо перед прочитанням цього огляду ознайомитися з варіантом російськомовного перекладу, розміщеного на нашому сайті або в більш розширеному варіанті мовою оригіналу.  Посилання на англомовну версію можна буде знайти на початку статті. Двома словами можна сказати, що поняття «безпеки пацієнта» на Заході перетворилося на цілу науку, яка існує спільно не тільки з медициною, але й з багатьма іншими напрямками людської діяльності, які так чи інакше пов'язані з наданням медичних послуг (юриспруденція, менеджмент,  інженерія, психологія і тощо).  Далі буде проведено огляд статті австралійських авторів, які проаналізували помилки лікарів-інтернів першого року роботи під час виписки лікарських препаратів.  Сподіваємося, що ця стаття буде цікава для широкого кола лікарів, викладачів вищої школи, завідувачів відділеннями та лікарів, які безпосередньо куруватимуть групи інтернів.  Отже, згідно з даними австралійських колег від 1 до 2% усіх надходжень до лікарні Австралії, США й Великобританії відбувається через лікарську помилку.  Основними «винуватцями» таких госпіталізацій є невірно призначені препарати.  Левову частину помилкових виписок забезпечують інтерни першого року навчання.  За даними статистки США близько 29% молодих лікарів допускають помилки в призначенні препаратів, з яких в 15% випадків настає смерть пацієнта.  Найчастіше для виникнення серйозних наслідків недостатньо однієї помилки.  У такому випадку має місце цілий ланцюг невірних дій або ж бездіяльності, які можуть призвести до трагічного результату.  Також досить широко поширені випадки одноразових помилок.  Метою свого дослідження автори називають виявлення й аналіз чинників, що призвели до лікарської помилки під час виписки лікарських препаратів і структурування цих факторів, що на думку австралійських колег допоможе зменшити ризик виникнення таких недоліків у майбутньому.

Методи

Австралійцями були проаналізовані повідомлення фармацевтичних працівників про потенційні помилки, яких припустилися інтерни під час лікування пацієнтів у стаціонарі на 700 ліжок за період з лютого по червень 2004 року.  Критеріями для оцінки клінічно значущих помилок або механічних описок були наступні: підвищений ризик нанесення шкоди здоров'ю пацієнта;  подовження часу лікування;  зниження ефективності призначеної терапії. Тимчасові терміни в лікуванні конкретних нозологій бралися з загальноприйнятої практики.  У дослідженні взяли участь 34 інтерни, які були повністю проінформовані про цілі та методи майбутнього аналізу. У разі виявлення помилки протягом наступних 72 годин проводилося неформальне інтерв'ю інтерна за допомогою розробленого опитувальника. У середньому бесіда тривала близько 44 хвилин.  З англомовною версією опитувальника можна ознайомитися також за посиланням на початку огляду.  Аналіз отриманої інформації здійснювався авторами статті незалежно одне від одного з подальшим обговоренням кожної співбесіди. Усі помилки були розділені на дві великі групи:

1. «Нова виписка».  Містить призначення препаратів на початку терапії, наприкінці, а також при зміні лікування. Крім того, сюди ж були додані рецепти, отримані після зміни дози, форми препарату або призначення нового лікарського засобу.

2. «Повторна виписка». У складі цієї групи були рецепти, отримані під час вступу пацієнта, його виписці зі стаціонару або переведенні хворого до іншої лікувальної установи.

Результати

Автори роботи проаналізували 21 помилку під час виписки лікарських засобів.  Із загальної кількості випадків один інтерн зробив чотири невірних виписки, четверо допустили по дві помилки й дев'ять інтернів зробили одне неправильне призначення.  Спочатку невірних виписок було більше (47 випадків), але 26 з них були відхилені від участі в аналізі з різних причин. Половина всіх випадків невірного лікування спостерігалася у разі призначення антибіотиків і тромболітиків.  У 10 випадках діюча речовина призначалася лікарем, інтерн же повинен був виписати коректне дозування, вірну лікарську форму, відповідну частоту й тривалість прийому.  Тільки в одному випадку призначення інтерн пропонував пацієнтові програму лікування, призначену йому самостійно.  У 13 випадках інтерни не знали вірну дозу.

Для аналізу допущених помилок була застосована модель «Швейцарського сиру», яка передбачає вивчення всіляких причин помилок, зогляду на чотири великі групи чинників, що призводять до помилок і невірних дій.  Більш докладно ця інформація викладена в невеликому есе «Що таке «швейцарський сир?», яке розміщене у нас на сайті.  Для більш повного розуміння ми рекомендуємо ознайомитися з основними принципами цієї моделі, перш ніж приступити до подальшого прочитання цього огляду.  Далі в своїй статті колектив австралійських авторів перераховує основні групи факторів, які стали «спусковим гачком» у разі помилкового виписування рецептів.  У скороченому варіанті ми їх розглянемо нижче.

Фактори навколишнього середовища були найбільш частими й мали місце в 19 випадках.  До цієї групи ввійшли наступні моменти: обстановка в ординаторській, штатний розклад, завантаженість на робочому місці (мається на увазі тимчасова переробка).  12 інтернів скаржилися на стан внутрішнього тиску (дискомфорту) при бажанні закінчити всю роботу, що особливо часто виявлялося під час підготовки пацієнта до виписки.

Фактори виконуваного завдання мали місце в 16 інцидентах.  Зазначалося, що невдалий дизайн і незручне розташування медичних карт у дев'яти випадках були причиною помилок у виписці лікарських засобів.  Також було помічено, що невірна виписка в двох випадках виникала через неоднозначну вказівку дозування більш досвідченим колегою.

До особистих факторів відносять фізичний і емоційний стан, а також недолік знань й умінь інтерна, що проявилося в 17 випадках.  Усі вони були допущені під час первинної виписки.  Лікарі-початківці відзначали, що вони не знали дозу препарату, ніколи не виписували такий лікарський засіб до цього, не могли правильно змінити дозування призначеного раніше препарату.  Необхідно відзначити, що високий ступінь завантаженості приводив не тільки до власне помилок, але й не давав лікарям вчасно задовольнити свої найпростіші фізіологічні потреби, такі як їжа й угамування спраги, що в свою чергу посилювало нервове напруження, пов'язане з відповідальністю й побоюваннями зробити помилку.  Отже виникало якесь «зачароване коло», що збільшує ймовірність скоєння помилки.  Шестеро початківців лікарів відзначили, що були  морально пригнічені, відчуваючи себе кимось на кшталт секретарів або офісних клерків.

Командні чинники були представлені в 16 випадках.  Вони були дуже тісно пов'язані з відповідальністю, коммунікативністю й наглядом лікарів-практиків.  У разі первинної виписки препарату в дев'яти випадках була виявлена ​​недостатня функція старшого лікаря над інтернами.  Також лікарі-відзначали відсутність повноцінного діалогу зі своїм куратором і небажання останнього надавати простір для дискусії і максимально можливого навчання.  Мало місце нерозуміння інтернами рівня своєї відповідальності і бажання списати всі свої помилки на дії команди.

Фактори пацієнтів відзначалися в 13 клінічних епізодах і найчастіше були пов'язані зі складністю випадку або важким станом хворого.

Захист від помилок виявився важливим не тільки на рівні лікарів.  Так у 13 випадках провізором були виявлені помилки у виписці препарату і про це було поінформовано лікаря пацієнта, що допомогло запобігти можливим негативним наслідкам.  В одному випадку завдяки пильності досвідченої медичної сестри невірно виписаний рецепт був повернутий на перегляд до лікаря.  У десяти випадках неправильного прийому ліків вдалося уникнути завдяки тому, що виписані інтернами рецепти були перевірені іншими кураторами.  Чотири рази ситуацію врятували самі інтерни, здійснивши повторну перевірку рецептів безпосередньо перед їх видачею.

Латентні фактори, які були виявлені під час аналізу

Невелике пояснення від авторів огляду. Під латентними факторами в моделі «швейцарського сиру» розуміють такі, які можуть призвести до помилок, але при цьому не є їх безпосередньою причиною.  Такі причини являють собою щось на зразок фундаменту для побудови неправильних дій, але не обов'язково до них призводять.  Наприклад, людина на курсах водіння отримала недостатню кількість практичних навичок, у результаті чого скоїла ДТП.  У такому випадку дефіцит практики в школі водіння є латентним фактором аварії, що відбулася.  Отже, першим латентним фактором автори дослідження вважають одночасне виписування декількох рецептів.  Копіювання кількох рецептів інтернами визначалося швидше словами «клопоти» або «робота», ніж «я всього лише їх скопіюю». Другим фактором австралійські дослідники називають недостатні знання у виписуванні лікарських препаратів і низький рівень подібних навичок.  Також, на думку вчених, велике завантаження пацієнтами при недостатній кількості персоналу призводило до емоційного й фізичного виснаження.  Свій внесок зробив графік роботи, який припускав інтенсивну тривалу працю та містив ранкові та вечірні обходи.

Обговорення

Автори акцентують увагу на тому, що всі допущені помилки були наслідком комбінації різних чинників: індивідуальних, командних, латентних, факторів складності пацієнтів тощо.  Також наголошується, що була різниця в причинах помилок під час аналізу різних груп –  «нова виписка» й «повторна виписка».  Невірно виписані рецепти в першій групі найчастіше зустрічалися в інтернів першого року навчання, які ще не звикли до лікарського ритму й навантажень, що призводило до втоми, відчуття голоду, підвищеної неуважності. Ці фактори посилювали своє значення під час надходження пацієнтів з комбінованою патологією.  У цю ж групу було включено недостатній контроль з боку лікаря-куратора.

Помилки другої групи частіше за все були наслідком неправильного розташування медичних карт і їх незручного дизайну.  Проте основним проблемами, з якими зіткнулися автори дослідження, були недостатні знання в області лікарських засобів і низький рівень навичок у виписуванні рецептів.  У той же час, австралійськими колегами звертається увага на недостатній контроль досвідченими лікарями первинних виписок.  У такому випадку пропонується взяти на озброєння досвід лікарів із Великобританії, де куратори в обов'язковому порядку перевіряють первинну виписку.  Водночас у разі повторної виписки інтерни повністю роблять самостійні призначення.  Ми б хотіли сказати кілька слів у цьому розділі від себе.  Зверніть увагу, що під час виписки рецептів у 13 випадках вони були повернуті лікарям провізорами.  З огляду на те, що всього розглянуто 47 випадків, провізори показали досить високий рівень компетенції, що також говорить про добре налагоджений зворотний зв'язок між лікарями та працівниками аптек.  Проектуючи цю ситуацію на наші реалії, можна припустити, що у разі гарної роботи лікарів зі співробітниками найближчих до лікувального закладу аптечних пунктів, можна поліпшити якість своєї терапії.  Крім того, отримавши в особі провізора гарного товариша, є можливість поставити додатковий заслін для потенційних помилок.  Зі свого досвіду можемо сказати, що за наявності Вашого мобільного телефону хоча б в одного співробітника аптеки (краще завідувача або старшого провізора) можна дуже швидко отримати зворотній зв'язок за невірним рецептом.  Як то кажуть, усі ми люди й усі можемо помилятися. Крім того, у нашому динамічному світі відбувається постійне поповнення аптек препаратами з новими діючими речовинами й (або) комерційними позначеннями, що може призвести до плутанини, особливо у випадку співзвучних назв і доз. Під час невеликого опитування провізорів ми переконалися, що правильне призначення формує позитивний образ лікаря у хворого, що є особливо важливим під час  роботи з постійними пацієнтами (наприклад, у лікарів сімейної практики й дільничних терапевтів).

Висновки

Немає сумніву, що тема правильної виписки лікарських засобів є дуже актуальною.  Звертаємо вашу увагу, що результати наведеного огляду можливо імплементувати і в наші реалії, що стосуються навчання лікарів-інтернів.  Грамотна організація курації старшими фахівцями не тільки поліпшить їх лікарський і викладацький досвід, а й підвищить мотивацію молодих лікарів до надбання й вдосконалення своїх професійних навичок.