Перспективи тотального ендопротезування суглоба в амбулаторних умовах

Огляд статті: Arshi, Armin MD; Leong, Natalie L. MD; Wang, Christopher MD; Buser, Zorica MD; Wang, Jeffrey C. MD; SooHoo, Nelson F. MD Outpatient Total Hip Arthroplasty in the United States: A Population-based Comparative Analysis of Complication Rates, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: January 15, 2019 - Volume 27 - Issue 2 - p 61-67

doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00210 

Вступ

Ще не так давно, не більше 30-40 років тому, операції із заміни суглобів проводилися не так часто, у досить селективних випадках. Однак розвиток технологій у сучасній медицині, і в ортопедії зокрема, перетворив цю операцію в одну з найбільш поширених й ефективних щодо поліпшення якості життя пацієнтів. І останні прогнози дозволяють припустити, що протягом наступних 20-ти років кількість операцій з тотального ендопротезування суглобів, виконаних у Сполучених Штатах Америки (USA), зросте мінімум у 2 рази. Тотальне ендопротезування суглобів, класично, є хірургічним методом лікування з тривалим періодом перебування пацієнта в стаціонарі та реабілітацією. З розвитком нових хірургічних методик проведення операцій і різних технік малоінвазивної хірургії, період перебування пацієнта в стаціонарі після операції зменшується. Останні нововведення у проведенні операції із заміни суглоба дозволяють виписати пацієнта через 24 години після процедури ендопротезування. Дороговизна процедури й утримання пацієнта в післяопераційний період піднімає найважливіше питання: чи можлива економія витрат на лікування, без втрати ефективності та якості проведеного ендопротезування суглоба, зі скороченням часу й полегшенням післяопераційного періоду. Ми поставили собі за мету, на основі літературних даних і опублікованих клінічних досліджень, визначити переваги амбулаторного тотального ендопротезування кульшового суглоба (total hip arthroplasty, THA) перед стаціонарним (total hip arthroplasty, THA), якщо такі будуть.

Методи/Результати

Автори статті провели ретроспективний аналіз бази даних Humana subset of the Pearl - Diver Patient Record Database з метою поділу пацієнтів з проведеним THA (CPT-27130 і CPT-27132) з 2007 по 2016 роки на групи амбулаторних або стаціонарних. Це комерційно доступна база даних, що містить інформацію про приблизно 20 мільйонів пацієнтів з ортопедичними діагнозами, зібрану на основі даних Humana (американська компанія, що спеціалізується на медичному страхуванні, загальнонаціональний постачальник медичного страхування). Мультиваріантна логістична регресія з урахуванням віку, статевої приналежності й індексу супутніх патологій (індексу коморбідності Чарлсон (Charlson Comorbidity Index (CCI))) використовувалася авторами аналізу для розрахунку відношення шансів виникнення ускладнень серед пацієнтів, яким проводилося THA, окремо для груп амбулаторних і стаціонарних хворих. 

У цьому дослідженні вчені базувалися на досить великій популяції. Це 2184 пацієнтів, яким було проведене амбулаторне THA і 73596 пацієнтів, яким проводилося стаціонарне THA. Середній вік пацієнтів був у межах від 65 до 69 років для амбулаторних і від 70 до 74 років для стаціонарних груп відповідно (P <0,001). Пацієнти, яким проводилося амбулаторне THA, мали значно нижчу частоту коморбідної гіпертонії (P <0,001), цереброваскулярних захворювань (P = 0,001), ожиріння (P = 0,017), хронічних обструктивних хвороб легенів (P = 0,045) і хронічних захворювань нирок (P = 0,049). За період дослідження збільшилася захворюваність як при амбулаторному THA (P = 0,001), так і при стаціонарному THA (P <0,001). Після коригування даних з урахуванням віку, статевої приналежності й індексу коморбідності Чарлсон (Charlson Comorbidity Index (CCI)), пацієнти, які проходили амбулаторне THA, мали зіставні показники всіх запитуваних хірургічних ускладнень, до яких входила ревізія компонентів, санація рани (irrigation and debridement (I&D)), а також вивих стегна у періоді 1 рік. Частота післяопераційних медичних ускладнень теж була порівнянна між двома групами. Також було виявлено, що у разі успішної операції амбулаторного THA, загальну вартість процедури можна знизити на 4000-7000 доларів з пацієнта (у USA).

У Таблиці (1) показано розподіл пацієнтів за віком і методом проведення операції, яким проводилося тотальне ендопротезування кульшового суглоба як амбулаторно (червоний), так і стаціонарно (синій). Для стаціонарної групи медіана й мода віку були в межах від 70 до 74 років; для амбулаторної групи медіана віку (median age) становила від 65 до 69 років, а мода віку (mode age) - від 70 до 74 років. Розподіл за віком не був статистично еквівалентним (P <0,001).

Обговорення

 Предметно й детально вивчивши дані статті, можна зробити висновок, що основним завданням залишається правильний відбір пацієнта на операцію, тобто правильне визначення показань до того чи іншого оперативного втручання. Індивідуальний відбір пацієнтів надає можливість знижувати ризик ускладнень, що зі свого боку збільшує попит на проведення амбулаторного THA. Відбір хворих слід проводити, враховуючи вік і супутні захворювання. У 2015 році Всесвітня організація охорони здоров'я (World Health Organization (WHO)) прийняла нову вікову класифікацію, що можна сприймати як своєрідне омолодження соціуму. Як вже було зазначено раніше, у цьому дослідженні середній вік пацієнтів, яким було проведене амбулаторне THA, становив близько 65-69 років. Незабаром подібні операції однозначно будуть актуальні для більш молодого покоління людей. А більш молодий вік буде однією з причин більш швидкого відновлення й реабілітації. Дійсно, результати дослідження, проведеного групою авторів цієї статті, дають можливість припустити, що кількість ускладнень під час проведення амбулаторного THA в порівнянні зі стаціонарним THA були еквівалентні (аналогічні) за частотою післяопераційних хірургічних і медичних ускладнень. Так само ще однією дуже важливою перевагою амбулаторного THA є більш низька вартість. У країнах, де розвинене медичне страхування, це є істотно значущим пріоритетом. Якщо є можливість збільшити «пацієнтопотік», обіг ліжка, зменшити навантаження на допоміжний персонал і зменшити витрати на лікування без шкоди для хворого, тоді цей вид операції може стати пріоритетним у лікуванні пацієнтів.

Вивчаючи цю статтю й заглиблюючись у тематику ендопротезування, ми дійшли висновку, що у амбулаторного ендопротезування попереду досить перспективне майбутнє. У штатах Південного і Середнього Заходу США (the American Southwest and the American Midwest) амбулаторне THA за кількістю проведених операцій йде нарівні зі стаціонарним THA, а в деяких випадках навіть випереджаючи його. Завдяки більш низькій вартості, статистично еквівалентній кількості ускладнень і повторних звернень, зростаючому попиті на проведення ендопротезування, амбулаторне THA може стати варіантом вибору лікування пацієнта.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за віком та методом проведення операції.

Дані статті Arshi, Armin MD;  Leong, Natalie L. MD;  Wang, Christopher MD;  Buser, Zorica MD;  Wang, Jeffrey C. MD;  SooHoo, Nelson F. MD Outpatient Total Hip Arthroplasty in the United States: A Population-based Comparative Analysis of Complication Rates, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: January 15, 2019 - Volume 27 - Issue 2 - p 61-67 doi  : 10.5435 / JAAOS-D-17-00210