Переломи дистального метаепіфіза променевої кістки: огляд методів хірургічного лікування

Огляд статті: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016 року; 41 (8): 845-854. doi: 10.1016 / j.jhsa.2016.05.015

Вступ

Пошкодження дистального метаепіфіза променевої кістки (ДМЕПК) – одна з найпоширеніших травм серед усіх пошкоджень скелета, що зустрічається як у молодому, так і в літньому віці. Через дослідження, які досі тривають і спрямовані на поліпшення результатів лікування таких пошкоджень, автори цього повідомлення зуміли узагальнити наявний матеріал про хірургічні доступи у разі пошкодженя ДМЕПК і надати інформацію про переваги й недоліки наявного розмаїття металевих імплантатів для фіксації цього виду пошкоджень. Вибір хірургічного доступу й металевого фіксатора, що закріплює кісткові фрагменти, завжди ґрунтується на характері травми, рентгенологічній картині, ускладненях ушкодження, що на нашому власному досвіді має найкращі прогнози для хірургічного лікування.

Показання для хірургічного втручання

Американська академія хірургів-ортопедів (AAOS) у 2009 році дійшла висновку, що відкриту репозицію й остеосинтез у разі переломів ДМЕПК слід застосовувати у випадках внутрішньосуглобових переломів зі зміщенням фрагментів більше 2 мм, вкороченні променевої кістки більше 3 мм або кутовому зміщенні кісткових фрагментів у тильну сторону більше 10 ° від нейтральної позиції. Цільова група AAOS також надала рекомендації щодо нехірургічного лікування при задовільному стоянні кісткових фрагментів, рекомендувавши проведення контрольного рентгенографічного обстеження через 7-10 днів після закритого вправлення перелому й під час подальшого спостереження. Автори цієї статті акцентують увагу на розробленій AAOS системі бальної оцінки й наявності відповідних критеріїв під час лікування переломів ДМЕПК. У статті вказано низку авторів, які внесли найбільший вклад у вивчення таких ушкоджень. Так Lafontaine і Mackenney зі співавторами, вивчаючи питання стабільності такого типу пошкодження, сформулювали основні прогностичні критерії, що впливають на розвиток нестабільності в зоні перелому: первинне дорсальне зміщення більше 20 °, дорсальна фрагментація, внутрішньосуглобове пошкодження, поєднане пошкодження дистальних відділів ліктьової кістки. Крім того, вік пацієнта є постійним фактором у прогнозуванні нестабільності з імовірністю 50% втрати корекції після вправляння (залежність частоти зміщення кісткових фрагментів від віку пацієнта вказана в таблиці 1). Наявність трьох перерахованих критеріїв свідчить про високий ризик розвитку нестабільності перелому у випадку консервативного лікування й втрати корекції, що може зажадати хірургічного лікування й стабілізації кісткових фрагментів перелому металевими імплантатами. Показаннями для відкритої репозиції й остеосинтезу можуть бути пошкодження, які неможливо адекватно вправити, нестабільні переломи, відкриті переломи, політравма, супутній перелом кісток зап'ястка й зміщення суглобових фрагментів. Паралельно з наведеними даними, автори статті вказують на наявність позитивних функціональних результатів у пацієнтів старше 60 років під час консервативного лікування.

Доступи

Дорсальний доступ. Дорсальний доступ зазвичай використовувався для внутрішньої фіксації переломів з дорсально зміщеним фрагментом шляхом застосування традиційної техніки АТ. Проміжок між коротким розгиначем зап'ястка (extensor carpi radialis brevis) й довгим разгиначем великого пальця (extensor pollicis longus) забезпечує достатню візуалізацію ДМЕПК і суглобової поверхні. Основне показання для використання цього доступу – ізольовані або комбіновані ушкодження променевої кістки зі зміщенням дистального кісткового фрагмента, яке не може бути фіксоване з використанням волярної пластини. Інтраопераційне стрес-тестування спинного фрагмента може допомогти у прийнятті рішення про його стабільність (рис. 1).

Волярний доступ. Волярний доступ виконується переважно в проміжку між сухожиллям м'яза променевого згинача зап'ястка (flexor carpi radialis (FCR)) і променевою артерією, дозволяючи отримати доступ до глибокого внутрішнього відділу. Квадратний пронатор (PQ) можна відсунути від променевої кістки використовуючи L-подібну щадну техніку. Відновлення та збереження PQ підвищує ДМЕПК, збільшує обсяг м'яких тканин над конструкцією й збільшує силу пронації. Слід уникати проведення глибокої дистальної дисекції, щоб уникнути пошкодження волярних карпорадіальних зв'язок променево-зап'ясткового суглоба, що може призвести до ненавмисної її дестабілізації. У 2012 році Wijffels і співавтори в журналі «Injury» описали інтраопераційний маневр (маневр Orbay) для візуалізації субхондральної поверхні дистального відділу променевої кістки під час виконання волярного доступу шляхом виведення стовбура променевої кістки з операційного поля поки йде вправлення дистального фрагмента. Це дозволяє вправити суглобові фрагменти й зменшити необхідність у застосуванні кісткової аутопластики. Крім того, цей маневр допомагає під час відкритого вправлення застарілих ушкоджень, у разі втраченої корекції, дозволяючи видалити м'який мозоль у перші 6-8 тижнів після травми.

Розширений карпо-радіальний доступ. У 2010 році Gwathmey та співавтори в журналі «Hand Surg Am.» описали техніку вивільнення поперечної зв'язки зап'ястка карпо-радіального доступу за допомогою традиційного доступу FCR. Це покращує візуалізацію перелому й ретракцію зап'ясткового вмісту без додаткової больової реакції у пацієнтів. Є дані, які підтверджують еквівалентний функціональний результат у пацієнтів зі спеціальними можливостями FCR і без нього. Однак при цьому існує потенційний ризик пошкодження долонної шкірної гілки серединного нерва, також залишається нез’ясованим, які види пошкоджень виграють від цього доступу.

Волярно-ульнарний доступ. У проміжку між сухожиллями м'язів поверхневого згинача пальців (flexor digitorum superficialis) і ліктьового згинача зап'ястка (flexor carpi ulnaris) з ліктьовим судинно-нервовим пучком можна використовувати для ізольованих лунарних переломів з вершиною перелому на рівні ліктьової вирізки променевої кістки. У глибині потрібно вводити відведення PQ, захист передньої міжкісткової артерії й ліктьового нерва. Під час використання цього доступу пацієнти потребують ретельного гемостазу з метою попередження утворення гематоми в глибині післяопераційного доступу.

Доступ до радіальної колони. Щоб стабілізувати великі радіальні фрагменти перелому шилоподібного відростка, можна використовувати доступ до радіальної колони між каналами першого й другого розгинача, захищаючи гілки поверхневого променевого нерва. У разі такого доступу роздратування сухожиль, викликане імплантатом, може мати значення. Утримувач розгиначів і частина кістково-фіброзного каналу першого розгинача можуть бути використані для отримання м'якотканинного покриття над імплантатом.

Стабілізація дистального променевозап'ясткового суглоба. Інтервал між ліктьовим розгиначем зап'ястка (extensor carpi ulnaris) й розгиначем мізинця (extensor digiti quinti) може бути використаний для стабілізації ДМЕПК шляхом імбрікаціі дорсальної капсули й рефіксаціі трикутного фіброзно-хрящового комплексу. Альтернатива: проміжок flexor carpi ulnaris і extensor carpi ulnaris може бути використаний для рефіксаціі трикутного комплексу фіброзно-хрящової тканини. Дорсальна шкірна гілка ліктьового нерва повинна бути ідентифікована та захищена, тому що вона може проходити перпендикулярно через дистальну дорсальну частину капсули ДМЕПК.

Варіанти внутрішньої фіксації. Оскільки інтерес до остеосинтезу переломів ДМЕПК продовжує розвиватися, більше 40 компаній-виробників імплантатів на сьогодні пропонують різні варіанти внутрішньої фіксації. Розуміння обґрунтування, переваг та обмежень різних конструкцій допоможе поліпшити результати лікування й скоротити кількість ускладнень. Переваги та недоліки наявного розмаїття металевих імплантатів для фіксації ДМЕПК наведені в таблиці 2.

Дорсальні пластини. Частота інструментації спинного відділу ДМЕПК збільшилася за частотою з 1990-х років в якості альтернативи передньої інструментації, через ускладнення, які пов'язані з болючістю й ригідністю в променевозап'ястковому суглобі. Подальші дослідження продемонстрували високу частоту ускладнень з боку фіксаторів, спинного колапсу й роздратування сухожиль розгиначів. Це призвело до розробки імплантів з фіксованим кутом, які продемонстрували біомеханічні переваги в опорі фізіологічному навантаженню. Крім того, волярні пластинки продемонстрували нижчі показники роздратування сухожиль і невеликий ризик роздратування серединного нерва. Проте, свідчення для дорсальних пластин залишаються й включають задній переломо-вивих, внутрішньосуглобові переломи, що вимагають негайного вправляння, заповнення великих дефектів й іпсилатерального пошкодження зап'ястка, що вимагають дорсального доступу. Незважаючи на те, що дорсальна пластина має велику ймовірність заміни волярною пластиною обидва методи інструментації можуть мати еквівалентні функціональні результати.

Волярні пластини. За останні десять років застосування волярних пластин набуло популярності завдяки конструктивній особливості контролювати більшу кількість переломів одночасно знижуючи кількість ускладнень, які пов'язані з сухожиллями під час використання дорсальних пластин. На сьогодні доступні кілька варіантів конструкцій волярних пластин, які засновані на традиційній концепції пристрою з фіксованим кутом, типу лопатева пластина. Ці імплантати переносять навантаження від субхондральної поверхні до стовбура променевої кістки. Цей тип пластин має дві основні конфігурації - «проксимальна посадка» до субхондральної лінії й «дистальна посадка» щодо субхондральної лінії дистального метаепіфіза з різними траєкторіями фіксуючих гвинтів і багатовісними конструкціями (рис. 2). Обидві концепції дизайну мають свої переваги й обмеження. Soong et al. показали, що чим ближче проксимальне положення пластини щодо субхондральної лінії, тим менша ймовірність виникнення роздратування сухожиль.

Фрагмент-специфічна фіксація. Фрагмент-специфічна фіксація є альтернативним варіантом лікування складних внутрішньосуглобових переломів. Метою даної фіксації є стабілізація кожного фрагмента й відновлення суглобової поверхні. Фрагмент-специфічна фіксація може бути досягнута за допомогою різних імплантатів, зокрема пластин зі штифтами, серкляжної фіксації й пластин з гачками (Рис. 3).

Інтрамедулярний стрижень. Інтрамедулярна фіксація позасуглобових переломів дистального метаепіфіза променевої кістки є альтернативним способом фіксації з необхідною біомеханічною стабільністю для полегшення ранньої післяопераційної реабілітації з мінімальною травматизацією м'яких тканин (рис. 4).

Зовнішня фіксація. За останні 10 років зовнішня фіксація переломів дистального метаепіфіза променевої кістки зменшилася. Апарати зовнішньої фіксації як і раніше важливі у випадках неможливості провести хірургічне лікування, поганий стан м'яких тканин або високого ступеня фрагментації уламків. У випадку фрагментації уламків зовнішня фіксація допомагає стабілізувати перелом за допомогою лігаментотаксіса. Важливо уникати надмірного перенапруження м'яких тканин, тому що це може викликати обмеження рухів. Одним із способів оцінки ступеня дистракції є рентгенографічне дослідження. Ідеальним хірургічним показанням для зовнішньої фіксації є тимчасова дистракція пошкодженого сегмента для поліпшення репозиції фрагментів і їх стабілізації (рис. 5).

Візуалізація пошкодження. На сьогодні немає єдиної думки щодо того, коли слід призначати передопераційне КТ-сканування, але воно може бути корисним для передопераційного планування й вибору хірургічного доступу у разі складних варіантів переломів. Інтраопераційне використання ультразвуку є новою технікою, яка в змозі надійно оцінити глибину проникнення гвинтів і їх внутрішньосуглобове розташування (рис. 6). Використання інтраопераційної рентгеноскопічної візуалізації має вирішальне значення під час оцінки розміщення гвинтів і пластин. Флюороскопічна візуалізація також може бути використана для визначення ідеальної «дистальної відстані для спинного кортикального шару (DDD)», яке розраховується на напівкосих рентгенограмах під кутом 20 градусів. Рекомендується, щоб максимальний DDD становив 6 мм під час операції, щоб мінімізувати ризик втрати післяопераційної корекції (рис. 7).

Артроскопія. Артроскопія є доповненням до оперативної фіксації переломів ДМЕПК. Існують суперечливі дані про необхідність її виконання й інформативність отриманих даних. Однак за нашою інформацією виконання такої хірургічної процедури не сприяє підвищенню якості діагностики, але значно збільшує час операції, що в подальшому впливає на загоєння післяопераційної рани й результати лікування відповідно.

Висновки

У цьому дослідженні, огляд якого ми представили, авторам вдалося надати докладний фундаментальний звіт про можливість хірургічного лікування пошкоджень дистального метаепіфіза променевої кістки, що існують доступи у випадку різних типів ушкоджень, аналіз металевих фіксаторів і методів візуалізації пошкодження. У нашій практиці ми використовуємо всі діагностичні методи обстеження й інтраопераційного моніторингу якості зіставлення фрагментів. Провідним діагностичним методом є рентгенографія ДМЕПК, проте в більшості випадків для додаткового інструментального обстеження пошкодження з метою уточнення зміщення кісткових фрагментів ми застосовуємо метод комп'ютерної томографії. Серед перерахованих доступів до ДМЕПК за показаннями використовуємо всі, однак найбільш часте ушкодження, за нашими спостереженнями, було таким, що вимагало застосування волярного доступу.

Дані статті: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016 року; 41 (8): 845-854. doi: 10.1016 / j.jhsa.2016.05.015

Рис. 1. Інтраопераційне стрес-тестування

А - нестабільний дорсальний фрагмент під час інтраопераційного флюороскопіческіе стрес-тестування.

B - той же фрагмент стабілізовано специфічною для спинного фрагмента пластиною.

Рис. 2.

А - Вид зверху ДМЕПК, місце посадки пластини.

B - Вид збоку ДМЕПК, місце посадки пластини.

C - Проксимальна пластина VDR Acu-Loc 2 (Acumed, Hillsboro, OR).

D –Анатомічна пластина DVR (Hand Innovations, Варшава, Індіана).

Рис. 3. Фрагмент-специфічна фіксація волярного перелому

Рис 4. Інтрамедулярна фіксація.

Рис. 5: Зовнішня фіксація для тимчасової стабілізації перелому перед відкритою внутрішньої фіксацією.

А - Рентгенограма пошкодження.

B - Зовнішня фіксація.

З - Остаточна внутрішня фіксація.

Рис. 6. Сонографія, яка демонструє гвинт, що виступає. Червоний позначає лістерний горбок; синій – замикаюча пластина; жовтий – кінчик гвинта; і жовто-коричневий – сухожилля довгого розгинача пальців.

Рис. 8: Інтраопераційні флюороскопічні зображення для оцінки пенетрації гвинта.

А - Інтраопераційний вид - фас.

B - Інтраопераційний вид збоку.

C - Інтраопераційний вид 45 °.

D - Інтраопераційний вид 45 °.