Основні принципи проведення біопсії кісток з КТ-навігацією

Огляд статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Вступ

У зв'язку з прогресивним розвитком методик хірургічних втручань усе більшу важливість набуває правильна діагностика захворювання, а у випадку зі злоякісним ураженням кісток ключове значення має розпізнавання не тільки типу пухлини, але й максимально точне знання обсягу ураження. Ця інформація допомагає хірургам вірно визначити обсяг хірургічного втручання, необхідний для ефективної боротьби з пухлиною. Водночас бажано максимально зберегти здорові тканини кінцівки, яку оперують. З цією метою в онкологічній хірургії використовують проведення черезшкірної біопсії кісток із застосуванням спеціальних голок. Цей метод є безпечною й точною діагностичною процедурою для визначення типу пухлинного ураження кісткової тканини. Згідно з даними, представленим у статті, така маніпуляція має низький рівень ускладнень (1,1%).  Найбільш частим ускладненням черезшкірної біопсії є поширення пухлинних клітин уздовж шляху введення голки, що особливо актуально у разі остеосаркоми. Для уникнення такого варіанту поширення патологічних клітин застосовують висічення тканин, через які пройшла голка. Ця маніпуляція здійснюється разом з видаленням пухлини, що обов'язково повинно враховуватися під час вибору варіанту доступу для біопсії. У своїй роботі автори описують основні варіанти доступу під час проведення черезшкірної біопсії, способи зниження ризику поширення патологічних клітин уздовж ходу голки й знайомлять нас з додатковими техніками забору діагностичного матеріалу.  За діаметром голок усю черезшкірну біопсію можна розділити на два типи: тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ) й товстоголкова, або біопсія пункції (ПБ).  Перший тип забору біоматеріалу малотравматичний і дозволяє відрізнити первинну пухлину від метастазу, що особливо важливо у випадку множинних уражень.  Разом з тим, через недостатню кількість пунктата, складно визначити гістологічний тип пухлини й рівень її злоякісності.  У такому випадку правильніше буде застосувати ПБ. Автори статті, які в той же час є співробітниками Університету Штату Мічиган (the University of Michigan Hospitals), знайомлять нас з основними типами голок, які вони застосовують для проведення ТАБ і ПБ (рис. 1). Під час біопсії застосовується седація пацієнта з одночасним застосуванням місцевої анестезії.  Загальне знеболювання використовується у дітей і «складних» (погано йдуть на контакт, ажиотовані) пацієнтів.  У разі залучення до патологічних процес нервів з розвитком вираженого больового синдрому можливе застосування провідникової анестезії.

Далі ми вибрали з авторської статті основні моменти, що стосуються принципів отримання біоптату, і представимо їх нижче по пунктах.

1. Оптимальним шляхом введення голки для отримання біоптату є найкоротша відстань між шкірою та патологічною ділянкою, якщо вона не проходить через важливі структури й органи.

2. Якщо до процесу залучені м'які тканини, то можливо пунктурувати тільки їх, проте необхідно зробити все можливе для забору біоматеріалу з патологічного вогнища в самій кістці.

3. Якщо м'якотканинне новоутворення накопичує контраст під час проведення комп'ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ), біоптат потрібно брати з центру й периферії контрастованої ділянки.

4. За наявності в м'яких тканинах ділянок осифікації або мінералізації необхідно взяти матеріал якомога ближче до них.  Як показує досвід авторів статті, у цих місцях імовірність виявити атипові клітини вище.

5. Для відносно невеликих патологічних ділянок досить однієї пункції голкою калібром 11G, щоб забезпечити достатню кількість біоматеріалу.  Колеги з Мічигану рекомендують розділяти отриманий матеріал на дві частини з подальшим відправленням одного зразка на гістологічне дослідження, а іншого на бактеріологічне.  Останнє пояснюється тим, що запальний процес може як маскувати, так і симулювати погіршення перебігу основного захворювання. Бактеріологічне дослідження отриманих зразків допомагає проведенню діагностичного пошуку.

6. Якщо розмір патологічної ділянки великий, то рекомендується проводити 2-3 забори патологічного матеріалу голкою калібром 14G.

7. Під час пункції кіст або великих ділянок некрозу необхідно проводити множинний збір з усіх доступних поверхонь.  Кров, що згорнулася під час аспірації вмісту кісти, повинна також бути відправлена ​​на дослідження.

Для повного ознайомлення з вищевказаними пунктами рекомендуємо пройти за посиланням, розташованим на початку огляду. Надалі розберемо рекомендації американських колег під час біопсії кожного відділу скелета.

Верхня кінцівка

1. Плече

Для реконструктивних операцій на плечі найчастіше використовується велика грудна і дельтовидні м'язи. У разі неправильного вибору місця введення голки, можливе пошкодження нервового пучка з наступною частковою або повною денервацією м'язів (рис 2), що пов'язано з особливостями їх іннервації. Отже, у випадку ураження проксимальної частини плечової кістки використовується доступ через передні пучки дельтоподібної м'язи (рис. 3).

2. Передпліччя

Міжкісткова мембрана, яка розташована між променевою та ліктьовою кісткою, є своєрідним бар'єром для поширення пухлини.  Тому під час проведення пункції потрібно вибирати доступ, при якому мембрана не буде зачеплена (рис. 4, 5).

Таз і нижня кінцівка

1. Таз

У випадку первинної пухлини кісток тазу ідеальним доступом буде вважатися такий, при якому інтактними залишаються сідничні м'язи й пряма м'яза стегна (рис. 6, 7).  У випадку метастатичного ураження найчастіше використовують хірургічне втручання, яке спрямоване на стабілізацію ураженої ділянки скелета.  У такому випадку вибирають найкоротший шлях проникнення в уражену кістку, не звертаючи уваги на пошкодження м'язів (рис. 8).

2. Стегно

У проксимальному відділі стегна найкращим доступом є медіальний, за ним – латеральний. Передній і задній доступи автори рекомендують застосовувати тільки в крайніх випадках (рис. 9, 10).  Під час пункції дистальної частини стегна необхідно пам'ятати про супрапателярну кишеню й уникати її пошкодження.

3. Гомілка

За аналогією з передпліччям кісткова мембрана між кістками гомілки є природним бар'єром для поширення пухлини.  Тому необхідно так проводити забір біоптату, щоб ця перепона залишалася неушкодженою.  Найбільш простий спосіб пункції великогомілкової кістки – уведення голки в передньовнутрішню область, що пов'язано з відсутністю на цій ділянці м'язів (рис. 11, 12).

Складні ділянки для проведення біопсії

1. Кисті й стопи

У зв'язку зі складною анатомічною будовою, великою кількістю нервів і судин автори рекомендують проводити біопсію тільки після консультації з оперуючим хірургом, під регіонарною анестезією й уникати введення голок через долоні й частину підошви стопи (рис. 13).  Для запобігання мимовільного руху під час дослідження, кінцівки рекомендовано підтримувати за допомогою стерильного рушника (рис. 14).

2. Ребра

Складність під час проведення полягає в дугоподібній формі кістки, її невеликому розмірі й сусідстві з легеневою тканиною.  Автори акцентують нашу увагу на тому, що діагностична цінність біопсії ребер підвищується, якщо проводити забір матеріалу не тільки з кістки, а й з навколишніх м'яких тканин (рис. 15).

3. Хребет

Стандартним доступом для біопсії тканини тіла хребця є транспедикулярний (рис. 16).  У разі неможливості застосування вищевказаного способу можна скористатися реберно-хребетним варіантом проведення процедури (рис. 17).  Іноді для запобігання пошкодженню життєво важливих органів перед біопсією проводять уведення фізіологічного розчину за рухом голки.  Водночас м'які тканини відсуваються від хребта, що зменшує ризик їх пошкодження (рис. 18).

4. Біопсія периоста

Такий варіант виконується, якщо до основної пухлини дуже складно підібратися, і водночас мають місце виражені периостальні нашарування (рис. 19).

Біопсія з кутовим зміщенням гентрі

Цей вид дослідження застосовується, якщо необхідно провести біопсію в складних за анатомічною будовою кістках (наприклад, таз), водночас не зачепивши навколишні органи.  Під час такої маніпуляції точно визначити місце пункції в одній тільки аксіальній проєкції не представляється можливим.  Тому проводять нахил гентрі під певним кутом доти, доки голка й пунктована точка не опиняться на одному зображенні або ж (що буває частіше) на невеликій кількості зображень (рис. 20).

Висновки

У сьогоднішньому огляді ми познайомилися з основними моментами під час проведення біопсії кісток.  Ця діагностична процедура є вкрай важливою через те, що вона містить у собі певну небезпеку, яка часто пов'язана з неправильним вибором доступу й відсутністю колективного рішення хірургів і рентгенологів. Автори статті рекомендують нам дотримуватися викладених в огляді простих принципів проведення біопсії, що допоможе не тільки отримати якісно зібраний матеріал, але й знизити ймовірність ускладнень.

Рисунок 1. Три типи голок для біопсії кісток.  Перший тип (А) це Bonopty coaxial system (C. R. Bard, Inc.).  Він складається з провідникової голки з троакаром (1), які застосовуються для проходження м'яких тканин, спеціальної голки для «просвердлювання» кістки (2), голки для забору біоматеріалу з троакаром (3).  Прямою стрілкою позначений спеціально заточений кінець другої голки для спрощеного проходження крізь масу кістки. Другий тип (В), так звана голка-пістолет біопсійна (Quick-Core biopsy "gun").  Використовується тільки під час роботи з м'якими тканинами.  Третій тип (С) – InterV Traplok system (Medical Device Technologies, Inc.) Спеціальне пристосування, що складається з голки зі стилетом-обтуратором, маркера-обтуратора й канюлі для вилучення матеріалу біоптату.  Наконечник типу Luer дозволяє приєднати шприц для аспірації.  Зогляду на власний досвід, автори статті для отримання кісткового матеріалу воліють використовувати перший тип голок.  Це особливо актуально, якщо мова йде про роботу зі склеротичними пухлинами (метастазами) або за необхідності пробити потовщений кортикальний шар.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 2. Схематичне зображення плечового суглоба в аксіальній (А) і коронарній (В) проєкції.  Зеленим кольором вказані зони, доступні для проведення біопсії – передні пучки дельтоподібноої м'язи (Y).  Синім кольором вказані зони, яких необхідно уникати –  задні пучки дельтоподібної м'язи (N).  Прямими стрілками вказана дельтопекторальна борозна, зігнутою стрілкою – нервово-судинний пучок, синій овал на малюнку (А) позначає головну вену.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 3. Чоловік 62-х років з хондробластомою плечової кістки.  На аксіальному КТ-скані лівого плечового суглоба видно голку для біопсії калібру 11G (стрілки), яка впирається в склеротичну патологічну ділянку (Н).  Доступ через передні пучки дельтоподібної м'язи (D).

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 4. Схематичне зображення передпліччя в поперечному розрізі.  Міжкісткова мембрана (стрілки) поділяє групу м'язів-згиначів (F) від розгиначів (E).  Під час проведення біопсії особливу увагу необхідно приділяти збереженню мембрани, яка запобігає поширенню патологічного процесу передпліччям.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 5. Енхондрома променевої кістки у дівчини 20 років.  На аксіальному КТ-зображенні видно голку калібром 11G (стрілка), вістря якої закінчується в кістці (зірочка).  Міжкісткова мембрана не зачеплена.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 6. Схематичне зображення таза на рівні клубової кістки (праворуч) і нижньої гілки лобкової кістки (зліва). Сідничні м'язи (G) й прямий м'яз стегна (трикутник) не повинні порушуватися під час проведення біопсії. Стрілками показані ідеальні варіанти доступу до клубової кістки (передній і задній).

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 7. 74-річний пацієнт з остеобластичною остеосаркомою.  На аксіальному КТ-зображенні таза чорною стрілкою позначена голка калібру 14G, яка проникає в патологічний осередок (біла стрілка).  Задній доступ через клубову кістку.  Сідничні м'язи (G) не зачеплені.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 8. 70-й річний чоловік з метастазом раку легенів.  На аксіальному КТ-зображенні відзначається наявність літичного метастазу в ліву клубову кістку (зірочка). Стрілкою позначена голка для біопсії калібром 18G.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 9. Схематичне зображення поперечного зрізу стегна. Необхідно уникати під час проведення пункції пошкодження прямого м'яза стегна (RF) і сухожиль по його задній поверхні (НАМ).  Рекомендовано використовувати медіальний або латеральний доступ через медіальний (VM) або латеральний (VL) широкий м'яз стегна.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 10. Метастази аденокарциноми у жінки 58 років. (А) Т2-ВІ МР-зображення стегна в коронарній проекції. Відзначається наявність аномального сигналу від м'яких тканин стегна (стрілки), і знижений сигнал від кістковомозгової порожнини (трикутники).  На рисунку (В) стрілкою відзначена пунктиром голка калібром 11G.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 11. Схематичне зображення гомілки в поперечному розрізі.  Стрілками вказано оптимальний доступ для проведення пункції.  При цьому м'язи залишаються інтактними.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 12. 52-річна жінка з енхондромами. Аксіальний КТ-скан лівої гомілки.  Стрілками вказано зображення голки калібром 14G, яка проходить крізь товщу кістки через переднемедіальний доступ.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

13. Рисунок 34-річна жінка з остеомою першої плесневої кістки правої стопи (Т).  На КТ-скані в аксіальному зрізі стрілкою вказана голка калібром 11G, яка впирається в край остеоми (зірочка).

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 14. Енхондрома променевої кістки у 20-річної дівчини.  На аксіальному КТ-скані стрілками вказана голка для біопсії пункції. Для стабілізації передпліччя застосовують стерильний рушник (Т), який запобігає зміщенню голки під час її введення.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 15. Жінка 35 років з метастазом раку нирки.  На аксіальному КТ-скані білою стрілкою позначена голка калібром 18G, за допомогою якої проводиться забір біоптату зі стінки грудної порожнини, ураженої метастазом (трикутник).

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 16. Метастази раку грудної залози в хребець у жінки 55 років.  Аксіальне КТ-зображення хребця. Білою стрілкою показана голка калібром 18G для проведення пункційної біопсії, яка введена в літичний метастаз через транспедикулярний доступ.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 17. Аксіальне КТ-зображення хребця жінки 61 року з хворобою Ходжкіна.  Білою стрілкою вказана голка калібром 16G, яка введена в літичну ділянку (трикутник).  Застосовувався костовертебральний доступ.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

А                                                              В

Рисунок 18. 56-річна жінка з метастазом раку легені.  На малюнку (А) білою стрілкою показана голка калібром 22G, за допомогою якої в м'які тканини, що оточують хребець, вводиться фізіологічний розчин, що дозволяє змістити легеню, усунувши у такий спосіб можливість її травми під час процедури.  На малюнку (В) відзначається введення голки в літичну ділянку, розташовану в тілі хребця.  Зірочкою позначений спинномозковий канал.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

Рисунок 19. 45-річний чоловік з параоссальною остеосаркомою.  На аксіальному КТ-скані лівого плеча стрілкою показана голка калібру 11G, за допомогою якої здійснюється біопсія уражених м'яких тканин. Процедура проводиться за допомогою переднього черездельтовідного доступу.  Плечова кістка (Н) голкою не зачеплена.

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138

А                                                                              В

C                                                                             D

Рисунок 20. 52-річний чоловік з хондросаркомою. На скісній рентгенограмі таза (А) трикутниками позначена зона деструкції, яка поширюється із суглобової западини кульшовового суглоба (КС) на сідничну кістку.  На наступних зображеннях білою стрілкою вказана пунктиром голка, яка знаходиться в сідничній кістці (І), наближаючись до пухлини (В), перебуваючи в пухлині (С), пройшовши крізь масив пухлини (D).

Дані статті: Espinosa LA, Jamadar DA, Jacobson JA, et al.  CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective.  AJR Am J Roentgenol.  2008; 190 (5): W283-W289.  doi: 10.2214 / AJR.07.3138