Основні аспекти діагностики й лікування остеогенних пухлин

Огляд статті: Zhang Y, Rosenberg AE. Bone-Forming Tumors. Surg Pathol Clin. 2017; 10 (3): 513-535. doi: 10.1016 / j.path.2017.04.006

Вступ

Сьогодні ми ознайомимося зі статтею американських колег, в якій вони висвітлюють особливості діагностики та лікування остеогенних пухлин (ОП). Оскільки різновидів ОП досить багато, автори сконцентрувалися на тих типах, які зустрічаються найчастіше. Нагадуємо, що наш огляд, в якому ми постаралися закцентувати увагу читача на найбільш важливих, на нашу думку, моментах є коротким викладом оригінальної роботи. Стаття американських учених об'ємна, широко ілюстрована, із докладним описом гістологічних, морфологічних особливостей пухлин. Пропонуємо Вам ознайомитися з оригіналом, перейшовши за посиланням, розміщеним на початку нашого огляду. Згідно з визначенням авторів, ОП бувають доброякісними або злоякісними, характеризуються наявністю остебласиічного фенотипу проліферуючих клітин і органічного кісткового компонента, який може бути мінералізованим / немінералізованим. Оскільки перебіг і результат різних видів ОП можуть сильно відрізнятися (починаючи від уповільнених доброякісних новоутворень і закінчуючи агресивно зростаючими пухлинами), діагностика й диференціальна діагностика різних видів ОП набуває першочергового значення.

Різновиди ОП та їх особливості

1. Остеоїд-остеома

Остеоїд-остеома є доброякісною, зазвичай характерними є солітарні новоутворення, діаметром 2см або менше. За даними авторів, частота її розвитку становить від 10 до 12% від усіх доброякісних кісткових пухлин і 3% від усіх доброякісних пухлин. Найчастіше вона розвивається у віці від 5 до 25 років, у осіб чоловічої статі. Може бути уражена будь-яка кістка, однак улюбленими місцями виникнення остеоїд-остеоми є довгі кістки нижніх кінцівок, серед яких перше місце за частотою розвитку займає шийка стегнової кістки. Клінічно пухлина проявляється болем, який наростає вночі й зменшується під час прийому нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). У випадку розташування поблизу суглоба викликає набряклість параартикулярних тканин і може симулювати артрозо-артрит. У разі ураження хребетного стовпа на тлі м'язового спазму можливий розвиток вторинного сколіозу. Рентгенологічно пухлина являє собою ділянку деструкції кістки овальної або округлої форми, діаметром до 2 см, із чіткими, склеротичними контурами, без формування м’якотканинного компонента. У центрі зазвичай розташовується ділянка мінералізованої тканини, яка на рентгенограмі нагадує секвестр, але не є такою. Під час проведення комп'ютерної томографії (КТ) відзначаються аналогічні семіотичні ознаки (рис. 1). Автори звертають увагу, що остеоїд-остеома добре накопичує контраст на основі технеція, що добре візуалізується під час сцинтиграфії. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє оцінити стан кісткового мозку й прилеглих до пухлини м'яких тканин. Лікування полягає в резецируванні остеоїд-остеоми. Водночас, згідно з даними американських авторів, у разі розташування пухлини далеко від життєво важливих структур, можливе застосування радіочастотної або кріоабляціі. Показники ефективності лікування коливаються в межах 80-90% залежно від застосованої техніки оперативного втручання.

2. Остеобластома

Остеобластома зустрічається в 1% випадків усіх первинних кісткових пухлин. Гістологічно вона ідентична з остеоїд-остеомою, але має більш агресивне зростання. Розмір зазвичай перевищує 2 см. Найчастіше розташовується в хребцях, крижах, нижній щелепі, метадіафізі довгих трубчастих кісток. Чоловіки хворіють у два рази частіше. Вік пацієнтів зазвичай від 20 до 40 років. Характерним клінічним проявом остеобластоми є наростаючий біль, який не змінюється під впливом НПЗЗ. Малігнізація відбувається дуже рідко. На рентгенограмах остеобластому видно як добре відокремлену ділянку остеосклероза в комбінації з лізисом. Краї зміненої кістки склеротичні. Можливе розширення кістки на рівні ураження (рис. 2А). Під час проведення КТ і МРТ відзначається наявність пухлини, яка чітко відмежована від навколишньої кісткової тканини, має гетерогенну структуру за рахунок наявності вогнищ кістоподібних просвітлень, оточена зоною набряку кістковомозкової речовини (рис. 2В). Автори статті відзначають, що у разі великих розмірів пухлина втрачає свої чіткі контури, симулюючи ознаки злоякісного новоутворення. Зазвичай пухлину видаляють хірургічним шляхом, використовуючи різні методики, застосування яких залежить від місця розташування й розміру остеобластоми. До проведення резекції слід поставитися дуже уважно, тому що колеги з США відзначають схильність новоутворення до рецидиву в разі його неповного видалення.

3. Фіброзна дисплазія (ФД)

Ця патологія характеризується порушенням розвитку кістки із заміною її нормальної тканини на фіброзну. Автори відзначають, що підрахувати частоту виявлення ФД досить складно, що зумовлено наявністю значної кількості безсимптомних випадків. Проте орієнтовна кількість цієї патології становить від 5% до 7% усіх кісткових доброякісних пухлин. Найчастіше вперше симптоми проявляються в дитинстві, але маніфестація можлива і в зрілому віці. Автори розрізняють моноосальну форму (ураження однієї кістки) і поліосальну форму (ураження двох або більше кісток). За поширенням в кістках кінцівок виділяють мономелічну форму (ураження кісток однієї кінцівки) і гемімелічну форму (ураження кісток верхньої та нижньої кінцівки тільки на одній половині тіла). Найчастішим варіантом ФД є моноосальна форма, яка за даними статті, зустрічається в 70% -80% випадків. Найчастіше у разі такого варіанту ФД уражається плечова кістка. Далі на зменшення йдуть: великогомілкова кістка, стегнова кістка, ребра, череп. Поліосальні форми фіксують у 20% -30% усіх випадків ФД. Необхідно відзначити, що в 2% -3% поліосальна форма ФД поєднується з додатковими порушеннями, формуючи клінічний синдром Мак-К'юна-Олбрайта, що складається з тріади: ФД, характерні плями на шкірі за типом «кава з молоком», ендокринні порушення. Рентгенологічно ФД характеризується картиною так званого «матового скла». Також виникає деформація кістки, її здуття, наявність множинних ділянок деструкції з чіткими, склеротичними, нерівними контурами на тлі яких видно вогнища склерозу (рис. 3). Лікування ФД планується зогляду на тяжкість захворювання й індивідуальних особливостей перебігу. Спектр допомоги, що надається, досить широкий, починаючи від динамічного спостереження в легких випадках і закінчуючи хірургічним втручанням у важких.

4. Остеосаркома

Остеосаркома являє собою цілу групу пухлин, які відрізняються морфологічно, гістологічно, клінічним перебігом, рентгенологічними ознаками. Згідно з інформацією зі статті, остеосаркома становить близько 20% усіх первинних кісткових злоякісних новоутворень. Щорічно в США виявляють від 1000 до 1500 нових випадків. Під час розгляду вікового розподілу ця пухлина має два піки: 10-14 років і старше 45 років. Чоловіки хворіють частіше. Можуть бути уражені будь-які кістки, однак найбільш часто пухлина розвивається в дистальній частині стегнової кістки, проксимальній третині великогомілкової й плечової кісток. Що стосується розташування в довгих трубчастих кістках, то зі статті дізнаємося наступне: у 90% випадків остеосаркоми розташовуються в центральній частині метафиза, у 9% – у діафізі, в 1% – в епіфізі. Детальна класифікація остеосарком представлена авторами в одній з таблиць, що ілюструють оригінальну статтю. Пропонуємо Вам ознайомитися з нею, перейшовши за посиланням, розміщеним на початку нашого огляду. Якщо ж аналізувати типи, які зустрічаються найчастіше, то автори виділяють три великі групи:

1. звичайна інтрамедулярна остеосаркома та її гістологічні підтипи;

2. добре диференційована інтрамедулярна остеосарком;

3. поверхневі остеосаркоми (параостальна, періостальна, поверхнева остеосаркома з високим ступенем злоякісності).

Звичайна інтрамедулярна остеосаркома та її гістологічні підтипи. За даними авторів, частота цього новоутворення становить від 75% до 80% усіх остеосарком. Росте з кістковомозгової порожнини, має високий ступінь злоякісності, може містити хрящову або фіброзну тканину. Клінічно пухлина виявляється прогресуючим збільшенням тканин на рівні ураження з розвитком поступово наростаючого больового синдрому, який часто в перший раз проявляє себе за кілька місяців до звернення до лікаря й викликає дискомфорт з глибоким, пронизуючим болем. Під час огляду шкіри над пухлиною помітно наявність набряку, почервоніння, місцевого підвищення температури, розширення підшкірних вен. Великі новоутворення додають до клінічної картини зниження функції кінцівки, випіт у довколишній суглоб. У запущених випадках можливе зниження ваги й розвиток кахексії. Автори згадують ще один варіант маніфестації остеосаркоми: у 5% -10% випадків пацієнт звертається до лікаря через розвиток патологічного перелому. На рентгенограмах остеосаркома найчастіше розташовується уздовж осі кістки і представлена у вигляді ділянок остеосклерозу, що чергуються з вогнищами деструкції. Співвідношення між ділянками склеротичних і деструктивних змін може бути різним: від переважно лізису до практично повного склерозування. Пухлина не має чітких контурів, кортикальний шар кістки часто зруйнований, з виходом країв новоутворення за кістковий контур і формуванням м’якотканного компонента (рис. 4). Оскільки пухлинні маси відсувають кортикальний шар кістки, розташований на кордоні новоутворення, виникає характерний симптом «козирка» (трикутник Кодмена). Морфологічно це спікулоподібне затемнення являє собою не тільки зміщений кортикальний шар, але й незначні періостальні нашарування. Під цим «козирком» на рентгенограмах пухлини не видно. Необхідно пам'ятати, що звичайна остеосаркома найчастіше проростає в навколишні м'які тканини кістки, інфільтруючі нерви, судини, зв'язки, сухожилля й м'язи. Для оцінки такого ураження й необхідне застосування КТ та МРТ, особливо з внутрішньовенним контрастуванням. Саме ці два методи є незамінними не тільки для діагностики підтипів звичайної інтрамедулярної остеосаркоми (остеобластична, фібробластична, хондробластична, змішана), але й для визначення обсягу майбутнього оперативного втручання.

Інтрамедулярна добре диференційована остеосаркома становить за даними авторів близько 1% усіх остеосарком і, на відміну від них, характеризується оманливою доброякісністю перебігу, являючи собою добре відмежовану від здорових тканин пухлину. Переважно вона розвивається у віці від 20 до 50 років, уражаючи водночас у 50% випадків 20-30-річних людей. Зазвичай пацієнти скаржаться на локальний біль і припухлість у місці розташування новоутворення. Необхідно відзначити, що рентгенологічна картина може мати досить широкий семіотичний спектр, починаючи від склеротичних змін і закінчуючи літичними вогнищами, що обумовлено типом остеосаркоми. Зазвичай інтрамедулярна остеосаркома розташовується в метадіафізі довгих трубчастих кісток, має досить чіткі контури, незначно збільшує діаметр ураженої кістки й дає слабку періостальну реакцію (рис. 5). М’якотканний компонент у разі його наявності виражений слабо. Лікування цієї пухлини полягає у великій резекції. Згідно з інформацією зі статті, у разі такого варіанту хірургічного втручання ймовірність позитивного результату досягає 90%.

Поверхнева остеосаркома поділяється на три види: добре диференційована юкстакортикальна остеосаркома (параостальна), хондробластна остеосаркома із середнім ступенем злоякісності (періостальна) й поверхнева остеобластна остеосаркома з високим ступенем злоякісності. Розвиток цих пухлин більш характерний для 20-30-річного віку, водночас періостальна й параостальна саркоми частіше зустрічаються у жінок. Звичайним місцем розташування параостальної остеосаркоми є задня поверхня нижньої третини стегнової кістки, ближче до метадіафізарної області й аналогічної ділянки проксимальної третини великогомілкової кістки (рис. 5). Періостальна остеосаркома найчастіше росте з кортикального шару діафіза стегнової й великогомілкової кістки. Третій різновид поверхневих остеосарком найчастіше вражає проксимальний метафіз плечової кістки й дистальний метафіз стегнової кістки. Особливістю клінічного перебігу всіх видів вищеописаних новоутворень є необов'язкова присутність больового синдрому за наявності твердої припухлості, яку можна пальпувати, у проекції ураженої кістки. Поверхневі остеосаркоми низького ступеня злоякісності можуть викликати настільки невиражену клінічну картину, що іноді пухлина є випадковою знахідкою у разі звернення пацієнта до лікаря з іншого приводу. Поверхнева остеосаркома на рентгенограмі зазвичай прилягає широкою основою до краю кістки. Водночас параостальна остеосаркома має муфтоподібну або грибоподібну форму й високий ступінь мінералізації з рентген-прозорими ділянками. Реакція окістя не виражена або відсутня. Іноді основний масив пухлини відділений від своєї основи тонкою смужкою затемнення. Періостальна остеосаркома частіше веретеноподібної форми, має більше ділянок деструкції, ніж склерозу, часто супроводжується надкістковою реакцією з формуванням трикутника Кодмена й спікулоподібними розростаннями. Остеосаркома з високим ступенем злоякісності схожа за рентгенологічними ознаками на періостальну остеосаркому з додаванням хмароподібного м’якотканного компонента. КТ і МРТ істотно доповнюють рентгенологічну картину пухлини й дозволяють оцінити стан м'яких тканин, що оточують масив саркоми, інвазію в кортикальний шар і кістковомозковий канал.

Лікування остеосаркоми підбирається індивідуально й залежить від віку пацієнта, розмірів, стадії пухлини й ступеня її злоякісності. Під час проведення лікування необхідно досягти двох основних цілей:

1. видалення первинного вогнища з максимально можливим збереженням кінцівки;

2. знищення метастазів.

Для цього може використовуватися хірургічне втручання в комбінації з променевою терапією або без неї. Ад'ювантна хіміотерапія зазвичай застосовується як до оперативного втручання, так і після нього. Колеги з США відзначають, що центральна остеосаркома з низьким ступенем злоякісності й параостальною остеосаркомою зазвичай лікуються тільки хірургічним методом, що пов'язано з невисоким ризиком дисемінації. Зі статті дізнаємося, що гістологічна відповідь на преоперативну хіміотерапію є найбільш важливим прогностичним критерієм під час лікування остеосаркоми з високим рівнем злоякісності. Хороша відповідь характеризується некрозом 90% пухлинної тканини або більше, слабка відповідь – менше 90%. Автори статті акцентують нашу увагу на тому, що для проведення дослідження гістологічної відповіді необхідне проведення аналізу великої кількості біоптату з тканини пухлини, що зазнала впливу того чи іншого протипухлинного препарату. За даними дослідження, результати якого наводяться в статті, найбільш слабо реагує на хіміотерапію хондробластичний підтип звичайної остеосаркоми.

Висновки

За останні роки досягнуто значного прогресу в лікуванні ОП. Наприклад, згідно з інформацією зі статті, використовуючи хіміотерапію для лікування періостальної остеосаркоми без метастазів, вдалося домогтися 100% 10-річної виживаності. Водночас, незважаючи на велику кількість накопичених знань з морфології, гістології пухлин і генетичних порушень, які викликають розвиток ОП, на сьогодні найчастіше результати лікування залишають бажати кращого. Особливо це актуально для новоутворень із середнім і високим ступенем злоякісності. Такий стан речей змушує науково-медичну спільноту у всьому світі продовжувати активний пошук методів ранньої діагностики кісткових пухлин і розробляти нові методики лікування. Нагадуємо, що наша робота є редакційним трактуванням оригіналу. Інформація буде повніше сприйматися під час ознайомлення з оригіналом статті, яку можна прочитати, перейшовши за посиланням, розміщеним на початку огляду.


А	В

Рисунок 1. (А) Коронарний і (В) аксіальний КТ-скани лівої великогомілкової кістки. Жовтою стрілкою відзначена невелика округла остеоїд-остеома, яку видно у вигляді ділянки деструкції з щільним секвестроподібним включенням. Синьою стрілкою вказано прилеглий до пухлини потовщений кортикальний шар.

Дані статті: Zhang Y, Rosenberg AE. Bone-Forming Tumors. Surg Pathol Clin. 2017; 10 (3): 513-535. doi: 10.1016 / j.path.2017.04.006.

Рисунок 2. (А) Рентгенограма дистальної третини стегна в прямій проєкції. По зовнішньому краю кістковомозкової порожнини стегнової кістки на тлі остеосклероза відзначається наявність ділянки деструкції, з чітким, нерівним, фестончатим контуром. На цьому ж рівні добре видно періостальну реакцію з нерівним, склерозованим контуром – остеобластома. (В) сагітальне Т1-зважене зображення (Т1-ЗЗ) під час МРТ після введення контрасту. Видно пухлину, оточену набряком і реактивними змінами прилеглих тканин.

Данні статті: Zhang Y, Rosenberg AE. Bone-Forming Tumors. Surg Pathol Clin. 2017;10(3):513-535. doi:10.1016/j.path.2017.04.006

Рисунок 3. Рентгенограма тазостегнового суглоба в прямій проєкції з захопленням проксимальної третини стегна. Відзначається в проксимальному метадіафізі стегнової кістки наявність декількох ділянок деструкції неправильної овальної форми з нерівними, склеротичними контурами. На тлі деструкції видно ділянки остеосклерозу. Фіброзна дисплазія.

Данні статті: Zhang Y, Rosenberg AE. Bone-Forming Tumors. Surg Pathol Clin. 2017;10(3):513-535. doi:10.1016/j.path.2017.04.006

Рисунок 4. (А) Рентгенограма дистальної третини стегна. Відзначається в метадіафізі стегнової кістки наявність ділянок остеосклерозу, що чергуються з вогнищами деструкції. Кортикальний шар зруйнований по внутрішньому краю. Чітко видно хмароподібний м’якотканний компонент. Звичайна остеосаркома. (В) МРТ. Т1-ЗЗ в аксіальній площині. Добре видно пухлинні маси остеосаркоми, які частково заповнили кістковомозкову порожнину й сформували великий м’якотканний компонент за типом «манжети».

Дані статті: Zhang Y, Rosenberg AE. Bone-Forming Tumors. Surg Pathol Clin. 2017; 10 (3): 513-535. doi: 10.1016 / j.path.2017.04.006

Рисунок 5. Рентгенограма проксимальної третини гомілки. Відзначається наявність в кістковомозковій порожнині великогомілкової кістки неоднорідного періостазу, без чітких контурів ділянки склерозу, який поступово переходить у незмінену кісткову тканину. Остеобластичні остеосаркоми.

Дані статті: Zhang Y, Rosenberg AE. Bone-Forming Tumors. Surg Pathol Clin. 2017; 10 (3): 513-535. doi: 10.1016 / j.path.2017.04.006

Рисунок 6. Рентгенограма дистальної третини стегна в бічній проєкції. Відзначається наявність по задньому краю дистальної третини діафіза стегнової кістки ділянки неоднорідний періостоз, який зливається з кортикальним шаром, має осьову спрямованість і нечіткість контуру. Параостальна саркома.

Дані статті: Zhang Y, Rosenberg AE. Bone-Forming Tumors. Surg Pathol Clin. 2017; 10 (3): 513-535. doi: 10.1016 / j.path.2017.04.006