Можливості профілактики перипротезної інфекції у пацієнтів з високим ступенем ризику

Огляд статті: Iannotti F, Prati P, Fidanza A, et al. Prevention of Periprosthetic Joint Infection (PJI): A Clinical Practice Protocol in High-Risk Patients. Trop Med Infect Dis. 2020; 5 (4): 186. Published 2020 Dec 11. doi: 10.3390 / tropicalmed5040186 

Вступ 

Перипротезна інфекція (ППІ) є найбільш небезпечним ускладненням після проведення тотального ендопротезування (ТЕ). Згідно з інформацією зі статті, п'ятирічна смертність від ППІ порівняна з такою у випадку онкологічних захворювань. Вищесказане є справедливим не тільки для ендопротезування кульшового суглоба, але й також і для тотального ендопротезування колінного суглоба (ТЕКС). Незважаючи на досягнення сучасної медицини, на сьогодні відсутні будь-які рекомендації, що допомагають гарантовано уникнути ППІ. Протоколи з профілактики, які постійно вдосконалюються, сприяють зменшенню непотрібних ризиків у післяопераційному періоді, однак не знімають проблему повністю. Курація подібних пацієнтів найчастіше ускладнюється ще й поєднаними захворюваннями, які збільшують ризик розвитку ускладнень. Широке застосування антибіотиків, з одного боку, дозволяє звести «стіну» на шляху поширення бактеріальної інфекції, а з іншого, сприяє розвиткові антибіотикорезистентності. Стандартизація протоколів для пацієнтів, які перебувають в групі ризику дозволяє зменшити ймовірність розвитку ППІ. Метою цієї публікації було проведення огляду за методиками профілактики ППІ, які добре зарекомендували себе. Для цього необхідно було проаналізувати рекомендації від міжнародних асоціацій і товариств, а також дані сучасної медичної літератури. З цією метою Європейською асоціацією колінного суглоба (European Knee Associates (EKA)) була утворена трансатлантична колегія експертів, які на основі свого досвіду створили кілька груп рекомендацій для ведення пацієнтів з високим ризиком розвитку перипротезної інфекції (передопераційна, інтраопераційна, післяопераційна інфекція). Автори звертають увагу, що їх стаття є думкою тільки певної групи членів ЕКА і не представляє офіційну позицію всієї асоціації.

Передопераційні чинники, що підвищують ризик виникнення ППІ

Автори виділяють такі особливості пацієнтів, які збільшують ризик виникнення ППІ: 

1. Ожиріння. Американська академія ортопедичної хірургії (The American Academy of Orthopaedic Surgeons '(AAOS)) у своєму практичному керівництві говорить про те, що при індексові маси тіла 35 і вище ризик виникнення ППІ підвищується від 2 до 6 разів. 

2. Неправильне харчування. У такому разі мова йде про випадки, коли людина харчується калорійною, але погано збалансованою їжею, що, згідно з інформацією зі статті, у 42,9% поєднується з ожирінням і збільшує ризик розвитку ППІ в 5-7 разів. 

3. Цукровий діабет (ЦД). Автори інформують, що наявність ЦД підвищує ризик розвитку ППІ після тотального ендопротезування в 2,8 рази. Також наголошується, що можливий розвиток періопераційної гіперглікемії, яка також є додатковим фактором ризику. 

4. Куріння. Згідно з інформацією зі статті, у разі відмови від паління за чотири тижні до планової операції, ризик виникнення ППІ знижується. 

5. Неправильна обробка шкірних покривів перед операцією. Це стосується як всього тіла (прийняття ванн), так і ділянки операційного поля. 

6. Наявність на слизовій носа золотистого стафілокока. В якості профілактичного заходу автори пропонують у пацієнтів з MRSA проводити обробку слизових носа мупіроцином, який володіє хорошою антибактеріальною дією.

Інтраопераційні й періопераційні чинники, що знижують ризик розвитку ППІ

1. Видалення волосся з області передбачуваного оперативного втручання, яке проводиться безпосередньо перед операцією за допомогою трімера. 

2. Антибіотикопрофілактика. Італійські колеги пропонують проводити профілактику за допомогою призначення цефазоліну, і тільки в разі алергії на вищевказаний препарат або у випадку, коли хворий є можливим носієм метіцілінрезистентного золотистого стафілокока (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)) застосовувати ванкоміцин. Таке рішення пояснюється даними дослідження Sewick зі співавторами, яке показало, що додавання ванкоміцину знижує ймовірність розвитку інфекції операційної рани тільки в тому випадку, якщо збудником є ​​MRSA. Крім того, додавання ванкоміцину стимулює отримання резистентності до нього у ентерокока.

3. Тривалість післяопераційного призначення антибіотиків. Щодо цього пункту єдності серед медичної спільноти немає. Так Центр з контролю й профілактики захворювань ( Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) рекомендує одноразове застосування антибіотика, у той час як дослідники (Inabathula, Claret) у своїх роботах показали перевагу семиденного призначення цих препаратів. 

4 . Обробка операційного поля. За рекомендаціями авторів статті, найбільш оптимальним варіантом підготовки операційного поля є його обробка хлоргексидином-глюконатом до і після драпірування. 

5. Внутрішньосуглобове промивання. Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) і CDC рекомендують поведінку іригаційних процедур з використанням розведеного повідон-йоду. В якості підтвердження цього керівництва наводяться дані досліджень кількох авторів. Зокрема Cichos зі співавторами показав, що для повідон-йоду досить концентрації в 0,63%, щоб викликати загибель усіх тестованих мікроорганізмів під час першого контакту з досліджуваним розчином. Отже, стає очевидним, що безпосередній час контакту з дезинфікуючою рідиною не має значення в разі правильно підібраної насиченості розчину діючої речовини.

6. Антифібринолітики. Рекомендовано застосування транексамової кислоти з метою зменшення ймовірності розвитку постопераційної гематоми. 

7. Закриття післяопераційної рани. Грунтуючись на даних літератури, італійські колеги стверджують, що рановий дренаж, який триває більше 5 днів, збільшує ризик розвитку ППІ в 13 разів. Отже, є два ключові чинники в успішному загоєнні рани: постійне спостереження й правильно підібраний час закриття. У якості шовного матеріалу пропонується застосовувати монофіламентну нитку з зазубринами. 

8. Поверхня ендопротеза. Після відкриття процесу бактеріальної адгезії на компоненти ендопротеза й утворення біоплівки почали робитися спроби зі створення спеціального напилення на поверхні ендопротеза, які могли б мати бактерицидну й (або) бактеріостатичну дію. Були запропоновані різноманітні матеріали та їх комбінації, проте на сьогодні достовірних даних про переваги ендопротезів зі спеціальним покриттям виявлено не було. 

9. Місцеве застосування антибіотиків. Як відомо, порожнина суглоба бідна на судини, що уповільнює імунну відповідь і сприятливо позначається на розвитку ППІ. У такій ситуації одним з варіантів допомоги організму в боротьбі з інфекцією є місцеве застосування антибіотиків. Для підтримки постійної концентрації діючої речовини в порожнині суглоба використовують спеціальний цемент з додаванням антибактеріального препарату для профілактики / лікування бактеріальної інфекції або ж так звані «чітки», що являють собою нитку з нанизаними кульками, які зроблені з розчинного матеріалу і просочені антибіотиком. За інформацією авторів, другий варіант показав себе ефективним засобом, який значно інгібував бактеріальне зростання, що не допускало розвиток біоплівки й бактеріальної колонізації, викликаної MRSA, Staphylococcus epidermidis, і грамнегативними бактеріями.

Післяопераційні фактори, що підвищують ризик розвитку ППІ 

У цій частині своєї статті автори описують основні біохімічні показники, при певних змінах яких пацієнт може бути віднесений до високої групи ризику виникнення ППІ. Таких хворих в подальшому необхідно вести з використанням спеціальних протоколів. За матеріалами даної роботи, під час визначення таких груп ризику Tan та інші автори запропонували використовувати такі показники: рівень С-реактивного протеїну (СРП), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), D-димеру, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) у ранньому післяопераційному періоді. Зазвичай значення вищевказаних показників поводяться в післяопераційному періоді у наступний спосіб. СРП – підйом рівня з виходом на пікові значення на 2-3 день після операції з подальшим зниженням на другий тиждень. ШОЕ підвищується з першого дня після операції з виходом на пік до 5 дня. Далі плавно знижується, досягаючи норми до 12-26 тижня. ІЛ-6 - підйому в перший день з поверненням до норми через 2 тижні. D-димер – у перший день відзначається стрибок з поверненням до норми на другий день. Надалі відбувається плавний підйом з досягненням піка на другому тижні. Настороженість у плані збільшення ризику розвитку ППІ має викликати відхилення динаміки зміни будь-якого з показників від вище наведених термінів.

Протокол для запобігання розвитку ППІ у пацієнтів з високим ризиком 

На сьогодні EKA рекомендує обов'язкове виконання наступних пунктів: 

1. Використання калькулятора ризику. Tan зі співавторами запропонував використовувати складну систему підрахунку ступеня ризику розвитку ППІ, використовуючи масив даних, пов'язаних з віком, статтю, етнічною приналежністю, історією попередніх хвороб тощо. В оригіналі статті, посилання на яку розміщене на початку нашого огляду, представлено дуже докладний опис цієї методики, з якою ми пропонуємо ознайомитися. Відзначимо лише, що згідно з рекомендаціями ЕКА, пацієнтами з високим ступенем ризику розвитку ППІ є люди, які набрали 130 балів і більше. 

2. Передопераційні заходи. У разі наявності супутніх захворювань необхідно провести консультацію пацієнта з відповідними фахівцями не пізніше місяця до початку операції з метою максимального поліпшення загального стану хворого. У міру можливості – привести індекс маси тіла пацієнта до цифри 35 або нижче, рівень глюкози – не більше 10 ммоль/л. Курцям рекомендується припинити тютюнопаління за 4 тижні до початку операції. 

3. Інтраопераційні заходи. Додавання гентаміцину до стандартної профілактики цефалоспорином. Водночас доза цефалоспорина підвищується до 2 г у пацієнтів з масою тіла більше 80 кг і до 3 г у пацієнтів з масою тіла вище 120 кг. Якщо є ризик розвитку MRSA-інфекції автори рекомендують застосування додаткового препарату – ванкоміцина в дозі 15-20 мг / кг. Надалі прийом антибіотиків продовжують на один тиждень. Іригація здійснюється перед і після встановлення ендопротеза за допомогою 0,65% розчину повідон-йоду з подальшим промиванням фізіологічним розчином. Рекомендовано використання «чіток», що містять антибіотики, детальний рецепт яких можна знайти, перейшовши за посиланням, яке розміщене на початку нашого огляду. Ранова поверхня повинна бути вкрита спеціальною гідрофобною тканиною зі срібним просоченням на термін не менше 48 годин після закінчення операції. Одним з найважливіших складових успішного ведення післяопераційного періоду автори статті називають постійне спостереження за станом рани. Наприклад, зміна пов'язки в перші 48 годин допускається тільки в тому випадку, якщо вона просякнута ексудатом на половину або більше. У випадку дренування довше, ніж 72 години, необхідно застосовувати спеціальні пов'язки з негативним тиском. Якщо ексудація триває більше 7 днів, то необхідно провести невідкладну обробку рани з її подальшим промиванням. У разі нестандартної динаміки відхилення рівнів СРП, ІЛ-6, D-димера й ШОЕ, італійські колеги рекомендують проводити аналіз суглобової рідини на наявність культур збудника. 

Висновки 

Перипротезна інфекція є грізним супутником імплантації ендопротеза. Завдання хірурга-ортопеда під час лікування хворого – виконання кількох важливих пунктів, які, на думку колективу авторів, допоможуть звести до мінімуму ймовірність розвитку ППІ. По-перше, необхідно ретельно збирати анамнез пацієнта й аналізувати його передопераційне стан з метою виявлення хворих з групи підвищеного ризику. По-друге, застосовувати різні протоколи ведення пацієнтів залежно від вищевказаних груп. По-третє, правильно стежити за станом післяопераційної рани, використовуючи не тільки зовнішній огляд, але й клініко-лабораторні показники, згадані в статті.