Односторонній плевральний випіт. Чи достатньо комп'ютерної томографії тільки грудної клітки?

Огляд статті: Syer T, Arnold DT, Patole S, et al.  Investigation of a unilateral pleural effusion: What CT scan coverage is optimal?  [Published online ahead of print, 2020 Mar 26].  Thorax.  2020; thoraxjnl-2019-214309.  doi: 10.1136 / thoraxjnl-2019-2143090

 Вступ

 Комп'ютерна томографія (КТ) досить широко застосовується для діагностики захворювань.  Особливо рекомендовано цей метод під час обстеження органів грудної порожнини. Спектр його діагностичного пошуку досить широкий: можливості візуалізації органів грудної клітини в різних режимах дозволяють чітко аналізувати не тільки легеневу паренхіму й патологічні процеси в ній, але й діагностувати патологію плеври, органів середостіння, кісткового каркаса грудної клітини.

Плевральний випіт (ексудат, транссудат) - патологічне скупчення рідини в плевральній порожнині, характерне для широкого спектра нозологій - починаючи від інфекційного запального процесу в листках плеври (плеврит) до різних варіантів патології органів грудної клітки та черевної порожнини, перш за все, пухлин.

Незважаючи на тривалу історію застосування КТ для діагностики плеврального випоту різної природи, досі немає єдиної думки про те, чи варто включати в первинний протокол КТ-дослідження органів грудної клітини (ОГК) за наявності цієї патології також сканування черевної порожнини та таза.

Матеріали й методи

У дослідженні, проведеному групою британських фахівців в області пульмонології та променевої діагностики, за допомогою КТ у 249 пацієнтів з одностороннім плевральним випотом була досліджена не тільки грудна клітка, але й органи черевної порожнини, а також малого таза. Вищевказані пацієнти обстежувалися протягом 2012-2016 років у Bristol (UK). Середній вік пацієнтів становив 72 роки. У подальшому спостереження велося як мінімум протягом 12 місяців. Сканування було зроблене, щоб виявити додаткові новоутворення в черевній порожнині й малому тазі. Дослідження визнавалося клінічно значущим у разі, якщо: 

1. Новоутворення було виявлене вперше.

2. Ексудат маскував злоякісне новоутворення.

3. Під час обстеження була уточнена або знайдена локалізація патології, що вплинуло на подальшу тактику проведення діагностичних заходів (наприклад, біопсії) і лікування.

Для точної локалізації патологічних змін області дослідження рекомендувалося чітко розмежовувати за відповідних анатомічних орієнтирів з інформацією про кількість виявлених захворювань у пацієнтів різної статі у трьох областях дослідження (рис. 1).

Результати

Автори провели дослідження, у процесі якого встановили, що у 2/3 пацієнтів при обстеженні субстратом односторонньої ексудації був визначений рак легені або мезотеліома. У 59 осіб було знайдено клінічно значущі новоутворення в черевній порожнині й тазі (29 і 30 осіб відповідно). У 78 чоловік на КТ-сканах грудної клітки не було знайдено ніяких новоутворень, проте при обстеженні черевної порожнини й тазі у 28 осіб (35.9%) були виявлені клінічно значущі знахідки. У жінок імовірність виявлення новоутворення в тазу була вище, ніж у чоловіків (22% і 7% відповідно).

Обговорення й висновки

Яку важливу інформацію можна дізнатися із запропонованої статті? На нашу думку, варто звернути увагу на два моменти. Перший висновок стосується виявлення новоутворень «середнього та нижнього поверхів», які знаходять за повної відсутності патології легень. Другий момент - це значно більша кількість жінок з виявленою патологією в малому тазі. Таким чином, якщо ми бачимо жінку віком близько 70 років з ознаками одностороннього гідротораксу, то буде дуже правильно й доцільно, крім дослідження грудної клітки, провести також КТ органів черевної порожнини й таза. Слід зазначити, що променеве навантаження при дослідженні відразу трьох областей, безперечно, збільшується. Це є обмеженням для його проведення. Однак необхідність можливого подальшого діагностичного пошуку та проведення повторних сканувань ще більше може збільшити сумарне променеве навантаження. Тому комплексне обстеження за наявності плеврального випоту неясної етіології є, зрештою, найбільш оптимальним і раціональним. Крім цього, постійне удосконалення діагностичної рентгенівської апаратури призводить до поступового зменшення променевого навантаження.

Хотілося б ще додати, що вибір тактики обстеження пацієнта з плевральним випотом багато в чому залежить від клінічних симптомів, які в даному випадку можуть широко варіювати: наприклад, при інфекційних плевритах пацієнт скаржиться на підвищення температури, кашель, слабкість, біль в ураженій 1/2 грудної клітини. Після курсу антибіотикотерапії, як правило, такий процес може безслідно «розтанути». У пацієнта з серцевою патологією також буває скупчення рідини в плевральній порожнині. Тут показником взаємозв'язку з патологією серця є позитивна динаміка після консультації кардіолога й призначення відповідних препаратів. Злоякісна пухлина плеври – мезотеліома – досить рідко метастазує «нижче» діафрагми. У таких ситуаціях комп'ютерної томографії тільки органів грудної клітки зазвичай буває достатньо. І нарешті, стійка, тривала, періодична поява рідини в порожнині плеври неясної етіології і є сигналом до проведення розширеного дослідження не тільки грудної клітки, але й черевної порожнини та малого таза, що й було викладено у згаданій статті.

Рис 1. Коронарний КТ-скан (топограма) із зображенням анатомічних орієнтирів для сканування ОГК, черевної порожнини й таза (область живота - між нижньою точкою реберно-діафрагмального синуса й верхнім краєм гребенів клубових кісток; таз - рівень нижче клубових гребенів).

Дані статті Syer T, Arnold DT, Patole S, et al. Investigation of a unilateral pleural effusion: What CT scan coverage is optimal? [published online ahead of print, 2020 Mar 26]. Thorax. 2020;thoraxjnl-2019-214309. doi:10.1136/ thoraxjnl-2019-2143090