«Багатоликий» остеомієліт

Огляд статті: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Вступ

Усі, хто має якесь відношення до лікарської діяльності, знайомі з таким поняттям, як «остеомієліт». Ця патологія є досить серйозною проблемою в травматології та ортопедії. Найчастіше лікарі стикаються з остеомієлітом як у випадку первинного виникнення, так і в результаті ускладнення після переломів або оперативних втручань на якому-небудь відділі кістково-суглобового апарату. Відомо, що на початковому етапі остеомієліту вражається кістковий мозок. У подальшому запальний процес поширюється на власне кісткову тканину й навколишні м'якотканинні структури. Існує кілька варіантів перебігу остеомієліту – гострий, підгострий, хронічний, при цьому одні форми «проходять» ці закономірні фази, інші починаються як первинно-хронічні варіанти, нерідко маскуючись під схожі за клініко-рентгенологічною картиною захворювання. Локалізація процесу різноманітна. Наприклад, гострий остеомієліт у більшості випадків спочатку розвивається в метафізі довгої кістки, однак ураження коротких губчастих кісток також має місце, наприклад, остеомієліт п'яткової кістки зустрічається з частотою від 3 до 10%1. У такому разі клінічна картина може бути неспецифічною, а лабораторні дані не завжди чітко вказують на наявність запального процесу. Труднощі сучасної діагностики та лікування обумовлені ще й тим, що бактеріальна флора, яка є етіологічним чинником кісткового запалення, нерідко виробляє резистентність до антибіотиків. Процес підбору препаратів досить складний, також має значення наявність вакцинації пацієнта, зокрема до H. influenzae2.

У своєму огляді колеги з Бельгії та Польщі описують та ілюструють різні варіанти перебігу остеомієліту як клінічно, так і за допомогою променевих методів діагностики. У такому випадку акцент робиться на ті нюанси, які допоможуть у постановці правильного діагнозу. Цей огляд рясніє дуже цікавими схемами та ілюстраціями різних типів остеомієліту, отриманих під час дослідження пацієнтів за допомогою рентгенографії, комп'ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), ультразвукової діагностики (УЗД). Стаття настільки насичена ними, що автори назвали свою працю PICTORIAL ESSAY, у перекладі – «твір з ілюстраціями», що якомога точно відображає сутність цієї роботи. Так що, колеги, обравши такий варіант навчання, приготуйтеся більше дивитися, ніж читати.

На початку статті автори нагадують нам кілька моментів щодо клінічних проявів остеомієліту. По-перше, необхідно відзначити, що первинний остеомієліт (гострий гематогенний) найбільш характерний для дитячого віку, водночас інфікування per continuitatem частіше зустрічається у дорослих пацієнтів, і виникає зазвичай як ускладнення при відкритих переломах та оперативних втручаннях. По-друге, у дітей остеомієліт протікає набагато яскравіше, з вираженою клінічною картиною. Класичні ознаки місцевого запалення в такому випадку набувають показового, «хрестоматійного» характеру. У дорослих же клінічна картина набагато бідніша. Також варто відзначити, що у дітей найчастіше вражаються великогомілкова й стегнова кістки, однак у дорослих на першому місці стоять кістки осьового скелета. До лабораторних показників відносять підвищені значення ШОЕ і СRP. У такому разі показники лейкоцитарної формули можуть залишатися нормальними. Висів бактеріальної культури з крові пацієнта важливий для більш точного призначення препарату, проте автори відзначають, що при гострому остеомієліті тільки половина таких посівів показує позитивний результат.

Патогенез і класифікація

Надалі бельгійські колеги нагадують, що основним збудником остеомієліту є бактерія Staphylococcus aureus (95%) і ще раз наголошують на двох варіантах поширення інфекції: гематогенному й контактному. Останній виникає під час ураження кістки після відкритого перелому, контактно від джерела інфекції (рис.1А) або як результат ускладнень після оперативного втручання (рис.1Б). Також автори огляду повідомляють нам, що у подальшому акцент буде робитися саме на гострому гематогенному остеомієліті. Для більш повного розуміння клінічної та рентгенологічної картини гострого гематогенного остеомієліту у залежності від віку пацієнта, на схемі (рис.2) представлені основні відмінності кровообігу епіфізів, метафізів і діафізів різних вікових груп. Представлена схема демонструє, що у дітей від 1,5 до 16 років епіфізарний остеомієліт зустрічатися не має або є казуїстикою. Однак це не зовсім так. Найчастіше зона росту з прилеглими зонами препараторного звапніння дійсно є природною перешкодою для розповсюдження інфекції (рис. 3А-В). Разом з тим, як показує практика, можливий перехід з метафіза на епіфіз з ураженням паросткової зони. Цей процес у початкових стадіях захворювання успішно діагностується за допомогою МРТ, яка показує ранні ознаки виникнення запалення кістки у вигляді набряку кісткового мозку (рис. 3 і 4). Різні варіанти остеомієліту та їх особливості, залежно від клінічної картини і віку пацієнта, наочно продемонстровано в представлених клінічних спостереженнях (рис.6-12). Автори роблять акцент на важливості класичної рентгенографії. Незважаючи на те, що цей метод не може впевнено розпізнати початкові зміни в кістках у перші 10 днів хвороби, тим не менше він здатний визначити наявність періостальних нашарувань, запідозрити розвиток вогнищ деструкції. Бельгійські колеги визнають необхідність рентгенографії в якості основи для подальшого діагностичного пошуку. УЗД, на думку європейських колег, має цінність у разі дослідження стану періосту, параосальних м'яких тканин, особливо в дитячому віці. Метод простий, доступний, не має променевого навантаження, дозволяє виконувати підконтрольну біопсію ділянки тканини, яка цікавить (рис.5).

МРТ на сьогодні можна з упевненістю назвати методом вибору для діагностики гострого остеомієліту. Перші зміни кісткового мозку у вигляді набряку можна виявити вже на третій-п'ятий день захворювання. Важливо й те, що МРТ, поряд з кістковою структурою, допомагає оцінювати стан навколишніх м'яких тканин, суглобів, зв'язок, суглобового хряща та капсули (рис.7). Також звертається увага на патогномонічну ознаку гострого остеомієліту - інтрамедулярне скупчення жиру у вигляді кульок, які виникають внаслідок загибелі ліпоцитів. На нашу думку, необхідно зважити на те, що пацієнти у Бельгії мають більш швидкий і легкий доступ до цього виду променевої діагностики через достатню кількість МР-томографів. Для нашої країни зараз номером один все ще залишається класична рентгенографія. У зв'язку з цим, ще раз зробимо наголос для колег на тому, що на рентгенівських знімках побачити ранні ознаки при гострому остеомієліті можливо не раніше десятого дня від початку клінічних проявів. Проведена в більш ранні терміни рентгенографія не тільки не дасть потрібного результату, але й може направити лікаря-клініциста помилковим шляхом.

Підгострий остеомієліт у статті представлений описом абсцесу Броді (рис.9). Автори дублюють у текстовій частині основні ознаки, які представлені під малюнком. Тому для колег, яких зацікавила ця тема, ми рекомендуємо вивчити вищевказане зображення.

Хронічний остеомієліт має дві основні ознаки на рентгенограмах: неоднорідний остеосклероз, наявність секвестру (при вогнищево-секвестральних формах остеомієліту), що представляє собою омертвілу кістка, розташовану в межах живої кістки й відмежовану від неї ділянкою грануляційної тканини (рис. 10). МРТ - картина хронічного остеомієліту представлена на рисунку 12. Зробимо акцент на тому, що під час дослідження прекрасно видно свищевий хід і можна оцінити його стан разом з характеристиками внутрішньокісткового абсцесу.

Колектив авторів описує й метод КТ. На думку бельгійських лікарів, цейй вид променевої діагностики є найбільш актуальним при дослідженні хронічного остеомієліту, особливо, якщо мова йде про складні анатомічні ділянки. КТ є надзвичайно інформативною модальністю для уточнення форми, структури ділянки запалення, поширеності процесу, для чіткої характеристики секвестру й під час проведення пункцій з метою отримання біоптату. Для динамічного спостереження в процесі лікування КТ також відіграє важливу роль. Разом з тим слід нагадати, що високе променеве навантаження обмежує застосування даної методики, особливо у дітей.

Описані особливі форми остеомієліту: CRMO (Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis) – хронічний рецидивуючий мультифокальний остеомієліт (ХРМО) і SAPHO-синдром. Остання абревіатура – це перші літери основних симптомів, які зустрічаються у разі цього захворювання: Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis.

ХРМО є аутоімунним захворюванням, найчастіше вражає дітей. Характеризується запальним ураженням кісток (зазвичай медіальної половини ключиці й метафізів довгих кісток). Пацієнти пред'являють скарги на прогресуючу набряклість і біль в ураженій ділянці. Класична рентгенографія досить інформативна і демонструє ділянку остеолізу, іноді асоційована з періостальними нашаруваннями, що мають вигляд так званих «цибулевих кілець». Надалі відбувається склерозування кістки (рис.14А). Варто відзначити, що кореляція між клінічними симптомами й ступенем змін на рентгенограмі відсутні. МРТ також дає характерну картину (рис. 14В).

SAPHO – це синдром запального генезу невідомої етіології, основним симптомом якого є остеіт. Найбільш часто вражаються кістки осьового скелета та грудинно-ключичні суглоби з двох сторін одночасно (рис.13). Для ранньої діагностики цього недугу найкраще підходить МРТ. Під час дослідження в режимі Т2-зваженого зображення буде визначатися набряк кісткового мозку.

Наприкінці опису цих двох синдромів автори відзначають відсутність спільної точки зору на причину їх розвитку. За однією з версій ХРМО і SAPHO розглядаються як варіанти артропатій.

Обговорення й висновки

Ми вважаємо, що цей огляд є дуже цікавим з позиції практичної медицини, особливо для фахівців з променевої діагностики та ортопедів-травматологів. Дані представленої публікації показують досить широкий спектр симптоматики остеомієліту, як клінічної, так і променевої. Найбільш інформативним методом ранньої діагностики гострого остеомієліту є МРТ, однак і класична рентгенографія не втратила на сьогодні свої позиції. Необхідно пам'ятати про тимчасові затримки між початком симптоматики при гострому остеомієліті та його проявами на МРТ (3-5 днів) та рентгенографії (від 10 днів). Для діагностики хронічних форм остеомієліту, контролю в динаміці найбільш інформативною є комп'ютерна томографія.

Безсумнівно, рання діагностика будь-яких захворювань, тим більше інфекційних, виключно важлива. Порушення функції ураженого відділу скелета, явища інтоксикації, як наслідок – зниження якості життя, нерідко – інвалідизація. У дитячому віці ситуація ускладнюється й тим, що ураження росткової зони довгої кістки призводить у подальшому до вкорочення й деформації кінцівки, що диктує необхідність проведення хірургічної корекції, іноді й не однієї. Саме для того, щоб не допустити розвиток кісткового запального процесу з різними песимістичними наслідками, фахівці постійно підвищують свій професійний рівень.

Література

1. Jenzri M, Safi H, Nessib MN, et al. L'ostéomyélite hématogène du calcanéum chez l'enfant: à propos de 26 cas [Hematogenous osteomyelitis of the calcaneus in children: 26 cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008; 94 (5): 434-442. doi: 10.1016 / j.rco.2008.02.004

2. Yeo A, Ramachandran M. Acute haematogenous osteomyelitis in children [published correction appears in BMJ. 2014; 348: 1326]. BMJ. 2014; 348: g66. Published 2014 Jan 20. doi: 10.1136 / bmj.g66

Рис. 1. Механізм виникнення контактного остеомієліту: А - поширення запалення при інфікованій стопі Тейлора. Аксіальне Т1 із жироподавленням після контрастування гадолінієм. Визначається бурсит в області головки п'ятої плеснової кістки (біла стрілка) з переходом запального процесу на проксимальний відділ діафіза (зірочка). Б - післяопераційний остеомієліт хребта. Сагітального Т1 із жироподавленням після введення контрасту. Ламінектомій L4-L5 з установкою протезів міжхребцевого диска. Обширне ураження тіл L5, S1, що виходить від опорних пластин протеза.

Дані статті: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017; 101 (1): 24. Published 2017 May 11. doi: 10.5334 / jbr-btr.1300

Рис. 2. Схематичне зображення васкуляризації довгих кісток за Resnick. А - дитина у віці до 18 місяців. Метафізарні й трансфізарні судини сприяють розвиткові остеомієліту у відповідних відділах кістки. В - дитина від 18 місяців до 16 років, власна система кровообігу в епіфізі, діафіз і метафіз мають загальні судини, які їх живлять, що створює природний бар'єр для поширення інфекції. С - васкуляризація довгої кістки після закриття зони росту: у зв'язку з відновленням трансфізарного кровообігу з'являється потенційна можливість переходу інфекції на епіфіз і далі на суглоб.

Рис. 3. Гострий остеомієліт у різних пацієнтів. На рентгенограмі (А) визначається крайове вогнище деструкції (чорна стрілка). МР-томограма в коронарній площині, Т2-ВІ (В) - гострий остеомієліт лівої плечової кістки. Чорними стрілками позначений набряк кісткового мозку, який не виходить за межі метафіза, що зустрічається в більшості випадків остеомієліту у дітей. МР-томограма правої плечової кістки в коронарній площині, Т2-ВІ із жироподавленням після введення контрасту (С), часткове руйнування зони препараторного звапніння; внутрішньокістковий абсцес (біла стрілка); локальне підвищення інтенсивності сигналу в зоні росту й епіфізі, що поширюється від основного метафізарного вогнища.

Рис. 4. Епіфізарний остеомієліт правої стегнової кістки у дитини. На рентгенограмі (А) білою стрілкою вказане вогнище деструкції з обідком склерозу в дистальному епіфізі стегнової кістки. МР-томограма в коронарній площині з Т2 ВІ у режимі жироподавлення після контрастування гадолінієм (В): відзначається посилення сигналу навколо вогнища ураження у вигляді кільця (біла стрілка), набряк кісткового мозку.

Рис. 5. Ультразвукове зображення гострого остеомієліту проксимального відділу плечової кістки у підлітка, поперечний зріз (А), поздовжній зріз (В). Осередок розрідження коркового шару (тонка біла стрілка), його пенетрація, викликана проривом субперіостально розташованого скупчення гною (зірочка). Підвищення сигналу (білий трикутник) у межах синовіальної оболонки сухожилля довгої головки біцепса плеча (велика біла стрілка).

Рис. 6. Рентгенограма гомілки в прямій і бічній проєкції. Відзначаються періостальні нашарування в діафізі великогомілкової кістки (чорні стрілки).

Рис. 7. Ураження суглобів при остеомієліті. Схематичне зображення (А) і (В), коронарна (С) й аксіальна (D) площини МР-томограм з Т2-ВІ, жироподавленням, після введення контрасту. А - суглоб з капсулою (зображено синім кольором), прикріпляється під зоною зростання. Такий варіант прикріплення сприяє більш швидкому поширенню інфекції в суглоб. В - поширення інфекції у разі прикріплення суглобової капсули над зоною росту; при цьому фізарний хрящ захищає суглоб від швидкого інфікування.

С, D – швидке поширення інфекції в лівий плечовий суглоб. Через те, що капсула прикріплюється нижче зони росту, метафізарний остеомієліт легше поширюється медіальною поверхнею плечової кістки безпосередньо в суглоб, викликаючи потовщення синовіальної оболонки (біла стрілка).

Дані статті: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 8. Аксіальне Т1 (МРТ). Білою стрілкою вказані жирові кульки, розташовані в межах набряку кісткового мозку великогомілкової кістки. Відзначається наявність кортикального дефекту - перфорації медіальної поверхні великогомілкової кістки (білий трикутник).

Рис. 9. Рентген-картина абсцесу Броді, як прояви підгострого остеомієліту. На рентгенограмі (А) видно вогнище деструкції в метафізі великогомілкової кістки з обідком склерозу (чорні стрілки). На схемі (B) вказані шари абсцесу. Аксіальне Т1 (С) і коронарне Т2-ВІ з жироподавленням (D): патогномонічена зона півтіні (С, велика біла стрілка), як відображення зони реактивного склерозу, стінка внутрішньокісткового абсцесу, що складається з грануляційної тканини (маленька біла стрілка), центральне вогнище з гноєм у вигляді зони з низькоінтенсивним сигналом (біла зірочка); D - центральний осередок з гноєм у вигляді зони з високоінтенсивним сигналом (чорна зірочка), стінка внутрішньокісткового абсцесу, що складається з грануляційної тканини, периферичний кістковий набряк у вигляді сигналу високої інтенсивності (чорні трикутники).

Рис. 10. Рентгенограма правого стегна у пацієнта з хронічним остеомієлітом. Відзначається дифузний неоднорідний склероз стегнової кістки. Чорною стрілкою показане вогнище підвищеної щільності (секвестр).

Мал. 11. Хронічний остеомієліт п'яткової кістки. На рентгенограмі (А) видно вогнище неоднорідного склерозу (чорні стрілки). На МРТ з Т2-ВІ і придушенням жиру (В) візуалізується набряк кісткового мозку (чорні стрілки), що говорить про активізацію запального процесу. Чорними трикутниками відзначені мікроабсцеси.

Рис. 12. Хронічний остеомієліт правої плечової кістки з утворенням свища. На рентгенограмі з фістулографією (А) відзначається інтрамедулярний лізіс з крайовою деструкцією кістки. На коронарному (В) й аксіальному (С) МР-зображеннях з придушенням жиру після введення контрасту видно товсті стінки внутрішньокісткового абсцесу й норицевого ходу.

Рис 13. Типовий вид «бичачої голови» грудинно-ключичних суглобів у пацієнта з синдромом SAPHO. КТ-зображення (А) демонструє склероз рукоятки грудини й стернальних решт обох ключиць, ерозії на рівні стерно-клавікулярних зчленувань. Сцинтиграфія (В) того ж пацієнта.

Рис 14. Хронічний рецидивний мультифокальний остеомієліт правої ключиці. На рентгенограмі (А) відзначається здуття проксимальної половини правої ключиці з остеосклерозом і вираженою періостальною реакцією (чорна стрілка). На коронарному Т1 (В) - потовщення ураженої ділянки кістки під незміненим кортикальним шаром (біла стрілка).