Кріоабляція як паліативний метод під час лікування метастазів у хребет

Огляд статті: Tomasian A, Wallace A, Northrup B, Hillen TJ, Jennings JW.  Spine Cryoablation: Pain Palliation and Local Tumor Control for Vertebral Metastases.  AJNR Am J Neuroradiol.  2016 року; 37 (1): 189-195.  doi: 10.3174 / ajnr.A4521

Вступ

Наш огляд буде присвячений аналізу публікації американських колег із Вашингтона, які присвятили свою працю аналізу ефективності кріоабляціі під час лікування метастатичного ураження хребців. За даними авторів статті, метастатичне ураження хребців зустрічається від 30% до 70% випадків метастазування в кістки скелета.  Під абляцією розуміють руйнування деяких біологічних структур за допомогою впливу різних фізичних факторів: високої або низької температури, радіочастот, ультразвуку.  Метод абляції застосовують для впливу на патологічний осередок з метою його часткового або повного руйнування.  У цьому сенсі така методика може розглядатися як якась альтернатива «класичного» хірургічного втручання.

Існує кілька варіантів абляційної терапії у разі метастазів у хребті: за допомогою етанолу, лазер-індукованої термотерапії, радіочастотної абляції (РЧА), кріоабляції. Останній варіант передбачає вплив низьких температур на масив патологічної тканини. У стандартних схемах лікування застосовується променева терапія, гормонотерапія, хіміотерапія, бісфосфонати. Вищевказані варіанти паліативної допомоги у разі больового синдрому недостатньо ефективні, що пов'язано з низькою чутливістю метастазів у хребті до будь-якої системної терапії.  Що стосується хірургічного втручання, то автори статті вважають цей варіант допомоги пацієнтам не зовсім виправданим, що пов'язано з високою смертністю у випадку його застосування в ослаблених пацієнтів. Крім того, високий ризик розвитку нестабільності в сегментах хребців і погіршення неврологічного статусу пацієнтів.

Далі американські колеги знайомлять нас з результатами двох досліджень, які стосувалися лікування метастазів у хребет за допомогою черезшкірної РЧА. Цей метод показав хорошу ефективність під час боротьби з болем, однак, його не завжди можна застосувати через деякі обмеження, а саме: неможливість контролювати зону абляції за допомогою комп'ютерної томографії (КТ), сама процедура досить болюча, водночас наростання больових відчуттів посилюється в постпроцедурний  період. Аналогічними недоліками володіє й мікрохвильова абляція. На відміну від цих методик, кріоабляція передбачає виникнення так званої «крижаної кулі» ( «ice ball» в оригіналі статті), який на КТ легко визначається як гіподенсивна ділянка. Водночас має місце більш низький рівень больових відчуттів як під час операції, так і після неї.  Цей факт дозволяє використовувати кілька процедур, домагаючись таким чином більшого рівня ефективності в боротьбі з метастазами. І нарешті, останнє: за наявності остеосклеротичних метастазів РЧА й мікрохвильовий вплив виявляються неефективними, тоді як кріоабляція не применшує свій рівень терапевтичного впливу.  Загальна схема проведення кріоабляціі полягає в тому, що за допомогою спеціальних порожніх голок, які вводяться в масив пухлини, відбувається її охолодження шляхом проведення в пухлину спеціальної речовини.  Зазвичай для цього етапу використовують рідкий аргон.  Далі здійснюють другу фазу – активного відтавання, в якій застосовують гелій і знову заморожують пухлину за допомогою аргону. Цитотоксичний ефект уразі такого впливу на клітку здійснюється за допомогою декількох механізмів.  По-перше, це прямий вплив великого перепаду температур за короткий проміжок часу, що призводить до швидкого замерзання води в клітці, з подальшим розривом клітинної мембрани (вода, як ми знаємо, уразі замерзання розширюється). По-друге, відбувається згортання крові в межах впливу зниженої температури, що погіршує кровотік до клітин пухлини й додатково надає цитотоксичний ефект.  По-третє, кріоабляція індукує апоптоз.

Метою своєї роботи автори називають дослідження ефективності та безпеки черезшкірної кріоабляціі в паліативному лікуванні метастазів хребта й локальному контролі пухлини (local tumor control). Під поняттям local tumor control у західній медицині зазвичай розуміють повне зникнення пухлини й зменшення регіонарних лімфатичних вузлів на тривалий термін.  У цьому дослідженні автори під локальним контролем пухлини мають на увазі наступні критерії, що базуються на посттерапевтичному обстеженні пацієнтів за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) та позитронно-емісійної комп'ютерної томографії (ПЕТ-КТ):

1. Відсутність нових ділянок патологічної тканини в зоні абляції.

2. Недостатній рівень гіперметаболізма в зоні абляції (визначався за допомогою ПЕТ-КТ).

Матеріали й методи

У дослідженні брали участь 14 пацієнтів (9 жінок і 5 чоловіків) з метастазами в хребті, яким під контролем комп'ютерної томографії була проведена 31 кріоабляція.  Усі пацієнти показали стійкість до хіміотерапії, променевої терапії та стандартної знеболювальної терапії.  За шкалою від 1 до 10 хворі оцінювали свої больові відчуття не нижче 4 балів.  Медсестрою фіксувалася анальгезуюча терапія, яка застосовувалася до процедури.  Після кріоабляціі бали за больовою шкалою й дані з корекції знеболюючого лікування передавалися по телефону через тиждень, місяць і три місяці після завершення процедури.  Середній вік пацієнтів склав 53 роки з діапазоном від 20 до 73 років.  За первинної пухлини розподіл пацієнтів було наступним: 4 людини - рак легенів, 3 - колоректальний рак, 2 – рак грудної залози, 2 – тиреоїдна карцинома, по одному пацієнту з плоскоклітинною карциномою голови та шиї, гемангіоендотеліомою й аденокарциномою підшлункової залози.

Після застосування кріоабляціі протягом 1-24 місяців усім пацієнтам було проведено МРТ і ПЕТ-КТ.  Метою цих досліджень було встановлення наступних параметрів терапії:

1. розмір абляції й рівень локального контролю пухлини;

2. контрольне дослідження для прийняття рішення про необхідність проведення повторної кріоабляціі;

3. виявлення можливих ускладнень.

Процедура кріоабляціі проводилася в 13 випадках із застосуванням місцевої анестезії (комбінація 1% лідокаїну і 0,25% бупівакаїну) і в одному випадку було прийнято рішення використовувати загальне знеболювання. Установка кріозонда здійснювалася за допомогою унопедункулярного доступу (у разі ураження менше 50% тіла хребця) або за допомогою біпедункулярного доступу (у разі ураження 50% тіла хребця або більше).  Діаметр використаних зондів становив 1,7 мм, температура впливу на пухлину -40 градусів, розмір зони абляції, залежно від типу зонда, склав від 15х15 мм до 20х40 мм.  Один цикл впливу складався з фаз заморозки (10 хвилин), активного відтавання (5 хвилин), ще однієї фази заморозки (10 хвилин).  КТ проводилася в першу і третю фази.  Зона абляції добре визначалася без додаткового контрастування у вигляді гіподенсивної ділянки, поступово захоплюючого патогенну тканину. Кількість циклів абляції підбиралась індивідуально під час процедури й залежало від ступеня ураження пухлинної тканини й близькістю критично важливих анатомічних структур.  Поряд з кріоабляцією проводилися додаткові процедури з метою не допустити пошкодження отворів виходів спинномозкових нервів, так звана техніка термального захисту (в оригіналі статті «thermal protection techniques»).  Її сутність полягає в постійному моніторингу температури середовища в спинномозкових отворах і недопущення зниження її до +10 градусів.  У разі зниження температури, проводиться введення в спинномозкові отвори через заздалегідь приготовлені голки діоксиду вуглецю або підігрітого 5% розчину глюкози.  Така техніка дозволяє не допустити пошкодження зниженою температурою корінців спинного мозку.  Для місцевого захисту шкірних покривів застосовувалося накладення тканини, просоченої теплим фізіологічним розчином.  Після проведення процедури пацієнт близько години перебував під наглядом, після чого переправлявся у відділення.  В якості первинних кінцевих точок автори використовували аналіз ступеня зменшення болю, зміни у використанні анальгетиків і/або опіоїдів, локальний контроль пухлинних ускладнень у зоні інтервенції.

Результати

Усі процедури були здійснені успішно, водночас в одному випадку довелося вдатися до цементопластики (ураження крижів) і вертебропластики (ураження поперекового хребця).  Не було зафіксовано жодного ускладнення, пов'язаного безпосередньо з кріоабляцією ( у цьому випадку мова йде про пошкодження нервів зниженою температурою).  Серед незначних ускладнень у 14 випадках було зафіксовано наявність больового синдрому в нижніх кінцівках, який зв'язувався з пошкодженням нервових корінців і знімався ін'єкціями анестетика або стероїдів. Локальний контроль пухлини був досягнутий в 96,7% випадків при терміні спостереження до 24 місяців. В одному випадку спостерігалося погіршення ситуації, незважаючи на правильно проведену кріоабляцію.  З приводу впливу на больові відчуття й застосування анальгезируючих засобів автори надають таку інформацію.  Зазначалося статистично значуще зниження медіани больових відчуттів за шкалою болю через тиждень, місяць і три місяці після проведення процедури.  Також було досягнуто зниження дози морфіну, необхідної для зняття больового синдрому.  Так перед проведенням кріоабляціі середня кількість морфіну, необхідна для купіювання больового синдрому, становила 360 мг на добу. Через тиждень після процедури ця цифра зменшилася до 95 мг, через місяць – до 85 мг, через три місяці – до 80 мг.

Обговорення

Метастатичне ураження хребців є досить серйозним випробуванням як для пацієнта, так і для лікаря.  Важливим є і той факт, що такий тип ураження хребців призводить до сильних болів, що негативно позначається не тільки на якості життя пацієнта, але й на його соціальному статусі. Чималий психологічний тиск зазнають і родичі таких хворих, які сприймають біль, що переносить пацієнт, наче свій власний. Больові відчуття, що виникають у разі метастатичного ураження хребта є мультифакторними за своїм походженням і можуть бути обумовлені кількома або однією з нижче перерахованих причин: пряме ураження корінців спинномозкових нервів, їх здавлення внаслідок набряку, опосередкований вплив на спинний мозок, підвищена сенситивність патологічних тканин і т.ін.  Така різноманітність причин розвитку болів обумовлює досить складну боротьбу з нею.

Далеко не завжди стандартні схеми терапії надають належний ефект на метастази.  За наявності низької чутливості до методів хіміотерапії, радіаційної терапії, анальгетичної терапії можливе застосування кріоабляціі, яка показує досить хороші результати у пацієнтів з вираженим і стійким больовим синдромом.  Очевидно, такий хороший ефект від цієї процедури обумовлений тим, що вона зачіпає в тій чи іншій мірі всі механізми розвитку болю при метастазах.  Ще одним плюсом даного методу є можливість його безпосередньої комбінації з вертебропластикою або цементопластикою.  Далі авторами статті наводяться результати цілого ряду подібних досліджень, які дали зіставні дані з безпеки та ефективності черезшкірної кріоабляціі у пацієнтів з метастатичним ураженням хребта.

Висновки

Як ми бачимо, черезшкірна кріоабляція демонструє ефективність під час боротьби з больовим синдромом, викликаним метастатичним ураженням хребта.  Крім ефективності відзначається також високий профіль безпеки методу.  З огляду на все вищесказане, не можна не погодитися з американськими колегами, які рекомендують застосування такої методики у разі паліативного лікування метастазів у хребет.  Відзначимо, що в оригіналі статті є більш повні дані за групами пацієнтів і результатами дослідження, які оформлені у вигляді таблиці, також присутній ілюстративний матеріал з методики проведення абляції. Для більш поглибленого вивчення цієї методики, можна ознайомитися з оригіналом статті за посиланням, розташованим на початку огляду.

Подальші дослідження методу кріоабляціі, порівняння його зі стандартним протоколом лікування під час використанні більшої групи пацієнтів будуть цінними для вивчення й підтвердження ефективності.