Клініко-рентгенологічна й математична кореляція в прогнозі результатів тотального ендопротезування кульшового суглоба з застосуванням CFP-ніжки

Огляд статті: Liu Z, Hu H, Liu S, Huo J, Li M, Han Y. Relationships between the femoral neck-preserving ratio and radiologic and clinical outcomes in patients undergoing total-hip arthroplasty with a collum femoris-preserving stem. Medicine (Baltimore). 2019;98(35):e16926. doi:10.1097/MD.0000000000016926

Вступ

Темою нашого сьогоднішнього огляду буде стаття китайських учених, яка вийшла в 2019 році й присвячена аналізу залежності клінічних і радіологічних результатів у короткі строки після операції від величини індексу збереження шийки стегнової кістки при протезуванні кульшового суглоба. На сьогодні ендопротезування займає все більше місце в ортопедії і травматології, а заміна тазостегнового суглоба є одним з найбільш поширених видів оперативного втручання в світі. Наша країна також не є винятком, в останні десятиліття в Україні, як і в усьому світі, спостерігається зростання пацієнтів з дистрофічними захворюваннями суглобів (артрозами) різної етіології й локалізації – від 3% до 29%1. Захворюваність, поширеність та локалізація артрозу мають залежність від віку, статі, ендокринного статусу та багатьох інших факторів, включно з кліматичними та національними особливостями2. Отже, і за даними літератури, і з власного досвіду можна сказати, що артрози – це проблема не тільки літніх людей, а також осіб працездатного віку й навіть, у низці випадків, підлітків і молодих людей, у яких зміни часто розвиваються на тлі різних диспластичних процесів суглобів. Основним показанням для ендопротезування є коксартроз 3-4 стадії будь-якої етіології.

Слід зазначити, що не тільки артроз є головним приводом для такого втручання. Існує низка інших захворювань, за яких заміна суглоба на його металевий аналог є практично єдиним варіантом збереження опороспроможності кінцівки й, що закономірно, поліпшення якості життя пацієнта. Які ж саме?

- аваскулярний некроз, кистоподібна перебудова суглобових поверхонь дистрофічного, ендокринного та іншого походження;

- внутрішньосуглобовий перелом шийки стегнової кістки;

- посттравматичний аваскулярний некроз, псевдоартроз, як ускладнення перелому;

- нейрогенна остеоартропатія;

- пухлинний процес з локалізацією в проксимальному відділі стегнової кістки або в тілі клубової кістки.

З огляду на вищезазначене, ми вважаємо, що інформація, представлена в огляді, буде актуальною і цікавою як ортопедам-травматологам, так і рентгенологам.

Спочатку кілька слів про термінологію, яка має відношення до назв варіантів оперативних втручань і фіксуючих конструкцій під час протезування кульшового суглоба, яка використовується у запропонованій статті.

Отже, the collum femoris-preserving (CFP) stem - це одна з різновидів ніжки стегнового компонента протеза, який завдяки особливостям своєї конструкції дозволяє зберегти максимально можливу довжину шийки стегнової кістки при ендопротезуванні. Це, здавалося б, невелика відмінність дозволяє домогтися більш фізіологічного навантаження на протез і решту нормальної кістки, а також схожою зі здоровим суглобом біомеханіки. Total-hip arthroplasty (ТНА) - тотальна артропластика кульшового суглоба, яка в нашій літературі називається тотальне ендопротезування кульшового суглоба. У своєму огляді ми будемо застосовувати як англомовну абревіатуру, так і більш звичні для нас назви.

На початку автори нагадують, що ТНА є досить об'ємним і технічно непростим оперативним втручанням, яке покликане прибрати больові відчуття та покращити якість життя у пацієнтів, які страждають на коксартроз. Разом з тим, цей вид лікування несе в собі ризики виникнення ускладнень, що є основною причиною проведення повторної операції. До вирішення цієї проблеми підійшли в середині 90-х років, коли була запропонована концепція застосування CFP-ніжки. Такиий варіант протеза підходить для пацієнтів, які після операції будуть досить активно рухатися. Тим не менше, до роботи китайських учених у літературі не було інформації про взаємовідносини між індексом збереження шийки стегнової кістки (ІЗШСК) і результатом протезування, до якого входять клінічні та рентгенологічні прояви, а також можливі ускладнення. Китайські дослідники впевнені, що їхня праця допоможе хірургам ортопедам-травматологам вибрати найбільш відповідну техніку операції й поліпшити прогноз у пацієнтів, що перенесли ТНА.

Матеріал і методи

Для вивчення автори відібрали 292 пацієнта, які були прооперовані в період з січня 2015 по грудень 2016 року. У той же час деяким з них провели ендопротезування обох кульшових суглобів, тому загальна кількість ТНА становила 325 випадків. З 325 оперативних втручань 112 були проведені у жінок і 213 у чоловіків. Причини, які призвели до операції, були різноманітні, зокрема дисплазія та її наслідки, остеоартроз, аваскулярний некроз (в україномовній літературі має назву «асептичний некроз») голівки стегнової кістки, важкі переломи шийки стегнової кістки. Автори виключили зі свого наукового пошуку запальні та метаболічні захворювання кісток, онкологічну патологію, пацієнтів з нез'ясованим діагнозом.

Усі оперативні втручання були проведені через задньолатеральний доступ однією і тією ж групою ортопедів-травматологів. Автори далі коротко описують метод оперативного втручання, який полягав у наступному: після дислокації кульшового суглоба була проведена субкапітальна остеотомія, обробка кульшової западини з подальшим встановленням чашки ендопротеза. Надалі монтували CFP-ніжку з наступною фіксацією на ній керамічної або металевої голівки. На наступний день усі пацієнти приступали до повноцінного навантаження на оперовану ногу, за винятком тих, у кого був високий ризик periprosthetic femoral fractures (PFFs) - перипротезного перелому. Лікарями з Хубея також були враховані такі особливості пацієнтів: вік, стать, коморбідні стани, пов'язані з розміром ніжки протеза (від XS до XXL), індекс маси тіла, мінеральна щільність кістки, передопераційний діагноз, постопераційні ускладнення, статус курця й алкогольний статус. В якості методу променевого дослідження була обрана рентгенографія кульшового суглоба з захопленням проксимальної третини стегна в прямій і бічній проекції. Усі пацієнти були обстежені у такий спосіб до і після операції. На передопераційних знімках визначали довжину відрізка, який найкоротшим шляхом з'єднував середини підстави голівки стегнової кістки й міжвертлюгової лінії. На післяопераційних знімках у прямій проекції дослідники визначали відрізок, що характеризує ступінь збереженості шийки стегнової кістки (рис.1). Індекс збереження шийки стегнової кістки обчислювався шляхом співвідношення довжини постопераційного відрізка до передопераційного, потім отримане значення множилося на 100. Усі пацієнти були розділені на три групи згідно з величиною отриманого індексу: група А – ІЗШСК до 60%; група В – ІЗШСК від 60% до 70%; група С – ІЗШСК 70% або більше. Крім такої розбивки за групами автори використовували в своїй роботі ще кілька індексів, які дозволяли аналізувати інформацію щодо змін кута шийки стегнової кістки, індексу відповідності ніжки ендопротеза кістково-мозкового каналу (canal fill ratio) і зміщення стегнової кістки в верхньому, нижньому і латеральному напрямку. Практично всі вищевказані індекси обчислювалися як процентне співвідношення величин до і після ендопротезування. Наприклад, індекс шийно-діафзарного кута – це відношення його величини до операції до його ж величини в післяопераційному періоді (рис.2). У статті ця інформація описана дуже скрупульозно. За допомогою посилання, розташованого на початку нашого огляду, бажаючі можуть більш детально ознайомитися з усіма статистичними нюансами.

Результати

Спочатку перерахуємо причини проведення ТНА. У 126 пацієнтів спостерігався деформуючий остеоартроз 3 стадії, у 150 – 4 стадії (всього 276 осіб), дисплазія кульшового суглоба в анамнезі – у 32 осіб, артрит – у 6 пацієнтів, інші захворювання – 11 випадків. До групи А потрапили 92 людини, до групи В – 136 осіб і групи С – 97 пацієнтів. У такому разі автори відзначають відсутність значущої різниці між групами у демографічних критеріях (стать, вік, статус курця, алкогольний статус).

Китайські колеги проаналізували рентгенологічні ознаки післяопераційного розташування протезів між групами й виявили значну різницю за такими індексами: шийково-діафізарного кута, переднього/заднього зміщення, «canal fill ratio» індексу. Цікавий той факт, що PFFs найчастіше зустрічався саме в групі А – 9,78%, в той час як у двох інших групах пацієнтів відсоток цього ускладнення був 2,94% і 3,09% відповідно. Ще однією цікавою, на нашу думку, цифрою є відсоток стегнового післяопераційного болю. Тут також лідером виявилася група А – 10,87%. В і С групи отримали результат 2,94% і 1,03% відповідно. Найменший загальний відсоток ускладнень спостерігався у групі С – 4,12%; найбільший у групі А – 27,17%. Стан пацієнтів з другої групи ускладнювався в 10,29% випадків.

Далі у своїй роботі вчені детально описують результати кореляційного й регресійного аналізу за співвідношенням різних індексів. З інформацією з цього питання можна ознайомитися перейшовши за посиланням.

Обговорення

У цій частині своєї роботи китайські лікарі говорять про те, що ними не було знайдено будь-яких літературних даних, що показують взаємозв'язок між довжиною шийки стегнової кістки та віддаленими результатами операції у пацієнтів. Разом з тим вони зазначають, що за даними літератури, неправильно проведена остеотомія може призвести в подальшому до порушення стояння протеза й погіршення прогнозу у пацієнтів. У дослідженні була встановлена негативна кореляція між індексом шийково-діафізарного кута й ІЗШСК. При зниженому ІЗШСК часто спостерігалося надлишкова варусна позиція ніжки ендопротеза під час її імплантації (рис.2).

Цю залежність китайські колеги обґрунтовано пов'язували з тим, що кут вигину СFM-ніжки змінити неможливо, і в разі неправильного встановлення ніжки не виходило дотриматись необхідної «фізіологічності» після фіксації протеза. Саме цей факт колектив авторів уважає найбільш важливою знахідкою своєї праці.

Ще один цікавий факт стосується такого ускладнення, як перипротезний перелом. Група А показала в процентному співвідношенні в три рази більшу кількість цього післяопераційного ускладнення порівняно з двома іншими групами. Швидше за все це пов'язано з тим, що у разі зайвої резекції шийки відбувався надмірний тиск ніжки протеза на діафіз стегнової кістки її латеральним контуром, що в результаті позначилося на зростанні числа переломів (рис.3). Автори вказують на деякі обмеження свого дослідження. Найголовніше – це ретроспективність роботи й невелика вибірка пацієнтів. По-друге, для статистичних висновків використовувався тільки метод одновимірного регресійного аналізу й деякі залежності могли бути втрачені з поля зору. І останнє. Спостереження за пацієнтами здійснювалося протягом 2 років після операції, що не дозволяє судити про віддалені результати застосування методики.

Хотілося б додати кілька власних слів. Ми вважаємо, що результати цієї роботи, безсумнівно, заслуговують пильної уваги. Одним з найбільш цікавих і практично значущих висновків, які можна зробити після прочитання статті є той, що необхідно індивідуально підходити до довжини резецируємої ділянки шийки у кожного пацієнта. Для того, щоб максимально запобігти ускладненню ендопротезування, необхідно залишати близько 70% довжини шийки стегнової кістки не резецируваною. Пропонується це робити за допомогою передопераційних рентгенограм із застосуванням відповідних вимірювань. Однак, необхідно пам'ятати, що у разі такого підходу вкрай важливою є робота рентген-лаборанта. Тільки за умови ідеально правильного укладання й вивіреної фокусної відстані можна отримати вірні дані для вибору рівня остеотомії шийки. В іншому випадку є ризик невірно трактувати результати рентгенограммометрії, наприклад, прийнявши проєкційне вкорочення шийки стегнової кістки за дійсне. Нижче наводимо методику рентгенографії кульшового суглоба в прямій проекції, що застосовується китайськими лікарями. Знімки робилися в положенні «стоячи», «ноги на ширині плечей», з підтримкою пацієнта з двох сторін. Кінчики перших пальців обох стоп ротовані всередину на 15 градусів.

Висновки

Це дослідження продемонструвало взаємовідношення між ІЗШСК під час застосування й СFР-ніжки й наслідків оперативного втручання в перспективі до 2 років. Було показано, що недостатній індекс збереження шийки стегнової кістки підвищує ризик виникнення ускладнень. Оптимальним індексом збереження шийки стегнової кістки за результатами дослідження можна вважати цифру близько 70%. Сподіваємося, що вищенаведена інформація буде корисна практикуючим ортопедам-травматологам і рентгенологам в їх роботі.

Література

1. Бур'янов О. А., Кваша В. П., Легенький О. Р. та ін. Досвід ендопротезування кульшового суглоба в ортопедо-травматологічній практиці залізничної медицини. Практика й досвід. 2013; № 4: с. 58-63.

2. Дєдух Н.В. Артроз // Біль. Суглоби. Хребет. — 2012. — №2(6). — С. 37-41.

Рис. 1. Рентгенограма суглоба після ендопротезування. Точка а розташована на середині шийки ніжки протеза (рівень collum femoris). Лінія bc позначає межвертельну лінію, що сполучає верхівки великого й малого вертела. Блакитний пунктир показує найкоротшу відстань між точкою а й лінією bc. Відрізок аd - висота збереженої частини шийки стегнової кістки й використовується для вираховування ІЗШСК.

Дані статті: Liu Z, Hu H, Liu S, Huo J, Li M, Han Y. Relationships between the femoral neck-preserving ratio and radiologic and clinical outcomes in patients undergoing total-hip arthroplasty with a collum femoris-preserving stem. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (35): e16926. doi: 10.1097 / MD.0000000000016926

Рис. 2. Порівняння індексу верхнього/нижнього зміщення й індексу шийно-діафізарного кута у двох пацієнтів. ІЗШСК у першого пацієнта (А і С) – 51,08%, індекс верхньго/нижнього зміщення – 96,89%, індекс шийно-діафізарного кута – 102,74%. ІЗШСК у другого пацієнта (В і D) – 79,50%, індекс верхнього/нижнього зміщення - 120,67%, індекс шийно-діафізарного кута – 95,34%.

Рис. 3. (А) 50-річна жінка з аваскулярним некрозом голівки правої стегнової кістки. ІЗШСК 50.68%. Постопераційні ускладнення у вигляді періпротезного перелому (чорна стрілка). Автори переконані, що недостатній ІЗШСК є фактором ризику для виникнення вищевказаного типу ускладнення.