Кіберніж у лікуванні менінгіоми

Огляд статті: Di Franco R, Borzillo V, Ravo V, et al. Radiosurgery and stereotactic radiotherapy with cyberknife system for meningioma treatment. Neuroradiol J. 2018; 31 (1): 18-26. doi: 10.1177 / 1971400917744885

Вступ

Сьогоднішній огляд ми присвятимо аналізу статті італійських колег, які провели цікаву, на наш погляд, роботу, що стосується досить нового розділу в лікуванні внутрішньочерепних пухлин: терапії за допомогою установки Кіберніж. Цей апарат був розроблений у 90-их роках минулого століття в університеті Стенфорда та є системою для проведення радіохірургічних втручань. Кіберніж – лінійний прискорювач, закріплений на спеціальному роботизованому пристрої, який дозволяє виробляти опромінення певної ділянки тіла людини без використання пристроїв, що фіксують пацієнта. За допомогою спеціальних коліматорних насадок можливе регулювання діаметра випромінюваного пучка в межах від 5 до 60 мм. Для збільшення точності процедури в комплексі присутні спеціальні трекінгові пристосування, що дозволяють відслідковувати стан пухлини в режимі реального часу і, залежно від цього, змінювати характеристики пучка. Точність «потрапляння» в патологічний осередок становить 0,5 мм. Спочатку прилад розроблявся для застосування в боротьбі з пухлинами черепа, а вже після його удосконалення було дозволено використання на досить широкому спектрі пухлин (підшлункова залоза, печінка, простата, хребет).

Автори статті представили власні результати під час лікування менінгіом за допомогою апарату Кіберніж. Менінгіома – одна з найпоширеніших (90-95%) внутрішньочерепних пухлин, яка є однією з найпоширеніших (90-95%), частіше за все має сприятливий прогноз з виживанням 80% пацієнтів протягом 5 років. ВООЗ виділяє три гістоморфологічні групи менінгіом: проста, атипова, анапластична. Ступінь можливого виникнення злоякісної пухлини наростає від першого типу до другого. Відповідно, варіанти терапії підбираються згідно з визначеним типом пухлини. Крім того, враховується тривалість захворювання, вираженість симптоматики, місце розташування патологічного вогнища. Найчастіше вибір падає на хірургічне лікування, яке може поєднуватися із застосуванням радіохірургії або радіотерапії. Основна відмінність між останніми двома методами полягає в дозі під час опромінення пухлини й кількості процедур. У разі радіотерапії можливе застосування щоденного лікування протягом декількох тижнів, накопичуючи таким чином необхідну для некрозу пухлини дозу випромінювання. Під час радіохірургічного втручання мова йде про 1-5 процедур з одноразовим застосуванням більш високих доз. Так для лікування одного з типів менінгіом за допомогою радіотерапії можливе щоденне фракційне опромінення з дозою 1,8-2,0 Гр за процедуру до досягнення 54 Гр загальної дози. Водночас радіохірургічне лікування полягає в одноразовому застосуванні дози 12-18 Гр.

Метою свого дослідження автори заявляють визначення впливу на інтракраніальну менінгіому стереотаксичної радіохірургії (СРХ) і фракційної стереотаксичної радіотерапії (ФСРТ). Водночас враховується локалізація пухлини, її гістоморфологічний тип, терміни зникнення первинної пухлини й результати оперативного втручання.

Матеріали й методи

З січня 2013 по квітень 2017 року з допомогою системи Кіберніж італійськими колегами було проведено лікування 52-х пацієнтів, у яких була діагностована інтракраніальна менінгіома. Середній вік пацієнтів склав 64 роки. У 46% пацієнтів були попередні оперативні втручання з приводу видалення менінгіоми: 36% – тотальна резекція й у 10% – резекція. У 28 хворих проводилася первинна радіотерапія. Розміри пухлин були наступні: 27% – <2 см, 27% – 2-3 см, 46% – > 3 см. Доза й кількість процедур визначалися залежно від розміру та місця розташування первинного патологічного вогнища. Одиничне застосування СРХ використовувалося у пацієнтів з розміром пухлини менше 2 см. ФСРТ використовували у разі розміру пухлини більше 2 см, але менше 3 см і розташуванні менінгіоми в «складних» місцях, наприклад, у хіазмі зорових нервів або мостомозочкового кута. Через два місяці після проведення процедури всім хворим проводилась магнітно-резонансна томографія (МРТ), яка повторювалася кожні 6 місяців протягом трьох років і в подальшому щорічно протягом п'яти років. Для рецидивних або малігнізованих пухлин застосовувався інший графік контрольних МРТ: у перші три роки сканування проводили кожні два місяці й далі кожні шість місяців.

Результати

Усі 52 пацієнта пройшли лікування згідно призначеної програми. Кількість процедур було від однієї (у 10% пацієнтів) до шести (у 4%). Найбільш часто застосовувалися п'ять процедур ФСРТ (56% всіх хворих). У середньому покриття площі пухлини випромінюванням становило 98,5%. За 28 пацієнтами спостерігали протягом 12 місяців, за 19 пацієнтами – протягом 24 місяців. Шестеро хворих померли в різні терміни після проведення втручання з допомогою кіберножа: 2 людини – від прогресування захворювання, 1 у результаті постопераційного сепсису, який розвинувся після лікування за допомогою «класичного» оперативного втручання; троє хворих померли від супутніх захворювань з боку серцево-судинної системи. Після річного спостереження відзначалися позитивні зміни у всіх пацієнтів. Так у 20 осіб вдалося досягти стабілізації пухлини, а у 8 осіб – її часткове редукування. Після дворічного спостереження 60% пацієнтів мали стабільні розміри пухлини, 25% – частково редукувана пухлина, у 15% випадків відзначалося прогресування недуга. Також був проведений порівняльний аналіз симптоматичних проявів хвороби у кожного пацієнта до радіотерапії і після неї. До лікування скарги пацієнтів розподілялися у такий спосіб (представлені за зменшенням симптоматики): розлади зору, рухові порушення, головний біль, порушення слуху, епілептичні напади. Залежно від типу скарги значне поліпшення відзначали від 2 до 6 пацієнтів, на стабілізацію симптоматики вказували близько десяти чоловік, прогресування клінічних показників мало місце в 2-3 випадках.

У статті автори представили дуже ретельний аналіз за кожним пунктом вищевказаної інформації з формуванням таблиць. Тим, хто бажає детальніше ознайомитися з розбивкою пацієнтів за групами й результатами терапії, рекомендуємо пройти за посиланням на початку нашого огляду. В якості ілюстрації авторами представлено кілька зображень, зроблених під час свого дослідження. На рисунку 1 видно фотографії, які відображають плановане втручання й розподіл дози у пацієнтів з менінгіомою, які близько розташовані до критичних структур (зоровий нерв, хіазма, стовбур мозку). Рисунок 2 демонструє два випадки менінгіоми, розташованої біля зорових структур. Перший пацієнт з одиничною пухлиною, а другий з множинними новоутвореннями. На рисунку 3 – зображення пацієнта з параселярною менінгіомою, який, не маючи попереднього хірургічного втручання, проходив лікування за допомогою апарату Кіберніж. Через 6 місяців відзначено часткове редукування пухлини з повним зникненням епілептичних нападів і частковим відновленням зору. Через два роки редукування пухлини продовжилося.

Обговорення

Кіберніж є одним з новітніх винаходів. Цей прилад дозволяє в режимі реального часу проводити оцінку стану пацієнта з автоматичною зміною параметрів опромінення. Водночас не є потрібною будь-яка фіксація хворого. Зазвичай такий апарат застосовується в тих випадках, коли існує підвищений ризик хірургічних ускладнень, що найчастіше буває пов'язано з розташуванням патологічної ділянки. Так для пухлин розміром менше 3 см, розташованих у межах кавернозного синуса й дистанційованих від стовбура мозку й зорових шляхів, методом вибору, на думку авторів, є проведення радіохірургічних втручань. Якщо ж мова йде про менігіоми, що перевищують 3 см і дають клінічні ознаки здавлення зорових шляхів, рекомендується проведення хірургічної декомпресії з подальшою радіотерапією. У стандартних випадках для опромінення менінгіом використовується доза в 12-18 Гр, яка, за даними статті, дає хороший п'ятирічний контроль (local control) розміру пухлини – у межах 90-95%. У разі розташування новоутворення в критичних областях, наприклад, стовбур мозку, черепні нерви, параселярна область, такими авторами, як Shrieve, рекомендується проведення ФСРТ з невеликою кількістю фракцій – максимум до п'яти процедур. Під час такого впливу відзначають мінімальну кількість ускладнень з боку зорових нервів. Одним з найпоширеніших ускладнень (близько 40% за інформацією, представленою в статті) є радіаційно-індукована токсичність, яка збільшується у разі поверхневого розташування пухлини та її великого розміру. Останній факт обмежує застосування радіотерапії у випадку розміру пухлини більше 4 см. Крім токсичності можливі наступні ускладнення: епілепсія, оклюзія внутрішньої сонної артерії, гіпопітуїтаризм. За даними італійських колег, такі ускладнення зустрічаються досить рідко й з частотою 1-2%. Необхідно згадати, що для зменшення побічних ефектів і збільшення ефективності терапії потрібно мати якомога точніші дані про локалізацію патологічного вогнища і його межі. Для цього рекомендовано проведення МРТ або комп'ютерної томографії з використанням контрастних препаратів, які допомагають з більш високою точністю диференціювати пухлину від набряку поруч розташованих здорових тканин. Далі автори в телеграфному стилі знайомлять нас з результатами близько десятка схожих за своїми умовами досліджень, які дають схожі результати під час застосування СРХ і ФСРТ у пацієнтів з менінгіомою. Детально з цими даними можна ознайомитися, перейшовши за посиланням, розташованому на початку статті або під рисунками в кінці огляду. У результаті своєї праці автори відзначають, що після аналізу різних груп пацієнтів не було знайдено достовірної залежності між будь-яким критерієм (розміри, розташування пухлини, вік, стать пацієнта й т.п.) і здатності до виживання. Разом з тим наголошується, що радіотерапія дала позитивний клінічний ефект при порушеннях зору (52%), головного болю (40%), порушеннях слуху (33%), а епілептичні напади зникли у 17% пацієнтів.

Висновки

Безсумнівно, що радіотерапія є одним з перспективних напрямків у лікуванні новоутворень. Удосконалення обладнання, розробка та освоєння нових методик застосування кіберножа згодом дозволять розширити показання як для лікування злоякісних, так і доброякісних пухлин.

Рис. 1. Аксіальне, коронарне, сагітальне зображення й 3D-реконструкція плануючої системи Кіберніж (Muitiplan) у чотирьох клінічних випадках менінгіоми, розташованої близько до критичних структур. Кольорові лінії (лінії ізодози) показують розподіл дози в пухлині-мішені. Помаранчевим кольором позначена лінія ізодози у 80%.

Дані статті: Di Franco R, Borzillo V, Ravo V, et al. Radiosurgery and stereotactic radiotherapy with cyberknife system for meningioma treatment. Neuroradiol J. 2018; 31 (1): 18-26. doi: 10.1177 / 1971400917744885

Рис. 2. Аксіальне, коронарне, сагітальне зображення й 3D-реконструкція плануючої системи Кіберніж (Muitiplan) двох різних випадків із розподілом доз (кольорові лінії, а). Т1-зважене МР-зображення, отримане в процесі подальшого ведення пацієнта. Відзначається часткове зменшення розмірів пухлини (b).

Рис. 3. Клінічний випадок: чоловік 67 років з параселярною менінгіомою, яка проявлялася нападами епілепсії й падінням зору. Була застосована ФСРТ: 25 Гр у п'яти фракціях на 80%-ій лінії ізодози. Аксіальні зображення імітаційної комп'ютерної томографії, об'єднаної з Т1-зваженим МР-зображенням у системі планування апарату Кіберніж (Muitiplan) показує запланований розподіл доз на ділянці пухлини (а). Плановане опромінення з різними параметрами, показане за допомогою об'ємно-дозової гістограми (b).