Як визначити ступінь злоякісності легеневого вузла під час КТ-діагностики остеосаркоми у дітей?

Огляд статті: Brader P, Abramson SJ, Price AP, et al. Do characteristics of pulmonary nodules on computed tomography in children with known osteosarcoma help distinguish whether the nodules are malignant or benign? [published correction appears in J Pediatr Surg. 2011 Aug;46(8):1685. Emily, Zabor C [corrected to Zabor, Emily C]]. J Pediatr Surg. 2011;46(4):729-735. doi:10.1016/j.jpedsurg.2010.11.027

Вступ

Досить часто солітарний вузол є випадковою знахідкою під час КТ-сканування (комп'ютерна томографія, computed tomography, CT) органів грудної клітки та середостіння. Така знахідка у разі підтвердження остеосаркоми у дітей вимагає правильної верифікації такого утворення: чи є воно доброякісним або злоякісним. Надалі це важливо для вибору тактики лікування та прогнозування перебігу хвороби. Солітарний легеневий вузол (solitary pulmonary nodule) — сферичне внутрішньолегеневе утворення з чітким краєм, що має розмір від 2 мм до 30 мм в діаметрі, не асоційоване з ателектазом, лімфаденопатією середостіння або плевральним випотом, з можливою кальцифікацією або кавітацією1. Перша думка, яка відвідує радіолога у разі виявлення солітарного вузла, чи є він метастатичним ураженням легені. Адже саме легенева тканина є мішенню, якщо наявне злоякісне ураження кістки. До основних методів візуалізації органів грудної клітки відносять рентгенографію, КТ-дослідження й ПЕТ/КТ (позитронно-емісійна томографія). Розвиток спіральної та мультидетекторної комп'ютерної томаграфії (СКТ і МДКТ) дозволяє поліпшити якість візуального дослідження й сприяє виявленню навіть невеликих солідних вузлів. Рекомендується виконувати КТ-дослідження грудної порожнини всім пацієнтам, використовуючи товщину зрізу не більше 1мм. Застосування контрастних речовин для виявлення легеневих вузлів зазвичай не потрібне, але з метою диференціальної діагностики буває необхідним. 

Яка подальша тактика лікаря-радіолога у разі виявлення легеневого вузла? Чи має розмір солітарного вузла значення? Або на які КТ-ознаки варто спиратися під час визначення злоякісності легеневого вузла? Чи можна визначити ступінь злоякісності вузла, не використовуючи інвазивні або малоінвазивні методи? Група американських авторів опублікувала своє дослідження, в якому можна знайти відповіді на ці й багато інших питаннь.

Методи/ Результати

Група американських учених із всесвітньо відомого онкологічного центру в Нью-Йорку, США (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA) провела ретроспективне дослідження бази даних пацієнтів цього центру. У процесі дослідження автори виявили 298 педіатричних пацієнтів (середній вік становив 12 років в діапазоні від 1 міс. до 18 років) з підтвердженою саркомою кістки, які мали, принаймні, одне КТ-дослідження грудної клітки у період з січня 2001 року по грудень 2006 року. До дослідження було включено 30 дітей з підтвердженою остеосаркомою, в яких, після проведеного КТ-дослідження, діагностували легеневі вузли й була проведена торакотомія з резекцією вузла. КТ-скани ретроспективно й незалежно розглядалися трьома рентгенологами. Усім пацієнтам провели сканування з використанням стандартного принципу радіаційної безпеки – ALARA (As Low As Reasonably Achievable)2. Кожен вузол був пронумерований, що дозволяло відстежувати окремі вузли й співвідносити дані, отримані від радіолога й патологоанатома щодо його злоякісності. Взяті під час біопсії вузли оцінювали за такими критеріями як розмір, зовнішній вигляд краю (рівний, нерівний, променистий), зростання (будь-яка зміна розміру), щільність (однорідна або за типом "матового скла") і кальцифікація (присутня або відсутня). Кожен радіолог незалежно класифікував відібрані вузли як доброякісні, злоякісні та невизначені виключно на основі цих КТ-ознак і своїх власних знань та досвіду. Ступінь згоди серед трьох радіологів щодо злоякісності легеневого вузла була оцінена шляхом розрахунку коефіцієнта каппа Коена (cohen's kappa coefficient, κ).

У 30 пацієнтів з проведеним КТ-дослідженням і наступною резекцією мали місце 117 солідних вузлів (середня кількість легеневих вузлів на одного пацієнта становило 4 вузли) за весь період дослідження. Після гістологічного дослідження з 117 вузлів 80 (68%) були злоякісними і 37 (32%) – доброякісними (Таблиця1). Радіологи правильно класифікували 93% - 94% злоякісних (малігнізованих) вузлів, проте доброякісні солідні вузли мали точність оцінки тільки у 11%-30%. Більшість доброякісних легеневих вузлів були класифіковані як "невизначені" (близько 54%-65% вузлів). Для всіх трьох радіологів розмір і наявність кальцинатів були визначальною КТ-ознакою, пов'язаною з характером вузлів (злоякісні та доброякісні). Злоякісні ураження з більшою ймовірністю будуть більше (розмір вузлів ≥ 5 мм) і будуть мати кальцинати (р <0,05).

Обговорення

Важливе значення для вибору тактики ведення пацієнта має визначення стадіювання і злоякісності захворювання. Одним з ключових факторів визначення стадіювання цього процесу є наявність віддалених метастазів. Дослідження американських авторів проводилося з метою встановлення, чи можливе визначення ступеня злоякісності легеневого вузла, виявленого під час КТ-дослідження, виключно на підставі Rö-ознак без оцінювання гістологічних характеристик вузлів у дітей з остеосаркомою. Радіологічна картина не завжди однозначна. Бувають випадки, коли одна й та ж Rö-ознака, може бути ініційована у випадку різних захворювань. Наприклад, легеневий (солітарний) вузол може утворитися внаслідок гранульоми, інфекції, запалення, також це може бути внутрішньолегеневий лімфовузол, легенева мальформація, гамартома й ателектаз. Це дослідження американських колег показало, що досвідчені радіологи не можуть достовірно точно визначити, чи є легеневий вузол доброякісним або все ж малігнізованим. Але з більшою точністю лікарі класифікують злоякісні вузли. Можна припустити, що впровадження міжмодальної діагностики (додатково таких видів дослідження, як ПЕТ/КТ та динамічне МРТ) зможе поліпшити діагностичні можливості для класифікації новоутворень.

Література

1. Tuddenham WJ. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society. AJR Am J Roentgenol. 1984;143(3):509-517. doi:10.2214/ajr.143.3.509

2. Connolly B, Racadio J, Towbin R. Practice of ALARA in the pediatric interventional suite. Pediatr Radiol. 2006;36 Suppl 2(Suppl 2):163-167. doi:10.1007/s00247-006-0192-4

Таблиця 1

Дані статті: Brader P, Abramson SJ, Price AP, et al. Do characteristics of pulmonary nodules on computed tomography in children with known osteosarcoma help distinguish whether the nodules are malignant or benign? [published correction appears in J Pediatr Surg. 2011 Aug;46(8):1685. Emily, Zabor C [corrected to Zabor, Emily C]]. J Pediatr Surg. 2011;46(4):729-735. doi:10.1016/j.jpedsurg.2010.11.027