Інтервенційна радіологія: показання та можливості

Огляд статті: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019; 99 (9): 547-556.

Вступ

Сьогодні ми представимо до вашої уваги огляд статті наших американських колег, який присвячений інтервенційній радіології, та розглянемо основні моменти в показаннях і застосуванні цього методу в сучасній медичній практиці. Інтервенційна радіологія є одним з варіантів лікування й діагностики різних видів патології за допомогою променевого контролю під час проведення процедури. З кожним роком значення інтервенційних радіологічних методик зростає, з'являються нові технології, які дозволяє просувати цей метод уперед. Автори статті в дуже доступній і структурованій формі знайомлять нас з ключовими моментами в проведенні різних інтервенційно-радіологічних процедур.

Встановлення постійних катетерів і портів

Центральні венозні катетери та порти найчастіше застосовуються для проведення внутрішньовенної терапії. Такий катетер вводиться до вени (зазвичай підключичної) і далі проводиться якомога глибше, досягаючи у разі необхідності порожнин серця. Зовнішній кінець катетера кріпиться до шкіри на поверхні грудної клітки. Отже, установка такого катетера дозволяє здійснювати забір зразків крові й без додаткових проколів виробляти внутрішньовенне введення лікарських речовин (рис.1). Інтервенційна радіологія в такому випадку виступає в якості контролюючого методу, який допомагає правильно й швидко провести катетеризацію. Крім цього, проведення контролю за допомогою інтервенційної радіології знижує ризик виникнення ускладнень під час встановлення підшкірного порту, зазвичай застосовується для введення хіміопрепаратів.

Втручання у разі захворювання периферичних артерій

Згідно з інформацією зі статті, 8,5 мільйонів американців страждають від різних захворювань, пов'язаних з патологією периферичних артерій, водночас більш ніж в 20% випадків ці хворі старше 60 років. Деякі з таких пацієнтів потребують проведення ендоваскулярних втручань: ангіопластики, стентування, атеректомії, прицільного уведення антитромботичних препаратів. Автори наводять дані деяких досліджень, які показують, що у разі хронічної ішемії кінцівок ангіопластика в порівнянні з хірургічною реваскуляризацією показала менший термін перебування в стаціонарі, меншу вартість терапії й зниження захворюваності, але водночас цьому мала місце більш висока смертність (під час дворічного спостереження за пацієнтами). Що стосується гострої ішемії, то тут наслідки для пацієнтів можна порівняти як у випадку черезшкірного тромболізису, так і увипадку хірургічної тромбектоміі.

Лікування аневризми аорти

Ендоваскулярне відновлення стінок аорти у разі аневризми проводиться під контролем рентгеноскопії. Під час процедури встановлюють спеціальний металевий стент-трансплантат, який виконує роль «скелета» для ураженої ділянки судини (рис.2). У разі такого типу лікування, згідно з даними американських колег, 30-денну смертність і загальну смертність можна порівняти з «відкритим» хірургічним втручанням.

Втручання у разі захворювання вен

Варикозне розширення вен досить поширене захворювання на території США. Так у статті наводяться наступні цифри: 22 мільйони жінок і 11 мільйонів чоловіків у США страждають на цей недуг. На певному етапі такі пацієнти потребують втручання з застосуванням методів інтервенційної радіології: ендовенозна лазерна терапія, радіочастотна абляція, склеротерапія. Кілька досліджень показали, що радіочастотну абляцію й ендовенозну лазерну терапію можна порівняти за результатами, прогнозами і ймовірностю ускладнень із хірургічними методами лікування у випадку ураження v. saphena.

Лікування крововиливів

1. Трансартеріальна емболізація

Сутність цього методу полягає у введенні через катетер під контролем рентгенівського проміння в судину, яка кровоточить, спеціального гемостатичного матеріалу, що й призводить до зупинки кровотечі (рис.3). У якості гемостатики застосовують різноманітні матеріали. Для перекриття ураженої судини на кілька днів використовується спеціальна желатинова губка. Якщо ж мова йде про терміни в кілька тижнів або більше, то в такому випадку застосовують полівінільно-спиртові сфери або платинової спіралі. Автори оригінальної статті відзначають, що така методика може дуже ефективно застосовуватися в гінекології. Зокрема після кровотечі під час пологів, згідно з даними, представленим в статті, трансартеріальна емболізація виявилася ефективною у 89% випадків цього гострого стану (аналізувалися 1379 випадків гострої післяпологової кровотечі).

2. Фіброідна емболізація матки

Згідно з наведеними даними, близько 30% жінок страждають від кровотеч і болів в області малого тазу за наявності фіброми й фіброміоми матки. Як альтернативу хірургічному втручанню й гормональній терапії хірурги можуть запропонувати емболізацію судин матки. Така процедура проводиться в тому випадку, якщо жінка хоче зберегти здатність до дітородіння. Сутність процедури полягає в емболіюванні судин матки спеціальними дрібними частинками. У результаті такої процедури відбувається часткове зменшення розмірів фіброміоми. Незважаючи на зіставні результати емболізації й хірургічного лікування, у статті представлена інформація про те, що в 32% випадків протягом двох років після проведення емболізації пацієнтки потребували оперативного втручання.

3. Варикоцелє

У випадку варикоцелє можливе застосування емболізації вен гонад із застосуванням склерозуючих речовин або спеціальних спіралей. Наведені в статті дані свідчать, що така процедура у 87% призводить до повного зникнення орхалгії й має порівнянну ефективність з хірургічними методами у плані відновлення фертильності.

Лікування венозного тромбозу

Катетерний тромболізис у разі тромбозу глибоких вен

Застосовується поряд з системним тромболізисом, маючи при цьому однакову смертність і меншу кількість великих кровотеч. Катетерний тромболізис (рис. 4) дозволяє прицільно «працювати» з пошкодженим сосудом за рахунок введення тромболітиків безпосередньо в область внутрішньосудинного згустку крові з можливим подальшим механічним або ультразвуковим видаленням тромбу. На сьогодні, згідно з інформацією зі статті, катетерний тромболізис не применшує посттромбофлебітичний синдром у порівнянні з застосуванням антитромботичної терапії.

Фільтри нижньої порожнистої вени

Такий варіант лікування застосовується у 13% пацієнтів з венозним тромбозом і зазвичай використовується у разі неможливості призначення антикоагулянтної терапії. Фільтр встановлюється через ендоваскулярний доступ (рис.5). За такого типу лікування різниці в смертності через тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів з або без фільтрів не спостерігається. Незважаючи на все вищесказане, у фільтрів нижньої порожнистої вени є одна особливість, яка полягає в зростанні числа ускладнень, що прямо залежать від тривалості перебування катетера у вені. У зв'язку з цим, у США рекомендовано якомога швидше видаляти фільтр з нижньої порожнистої вени після досягнення необхідного ефекту.

Катетерний тромболізис у разі тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)

ТЕЛА є досить грізним ускладненням, яке зазвичай лікується із застосуванням системної терапії. Однак, при виникненні немасивних варіантів ТЕЛА поряд з системною терапією можливе застосування катетерного тромболізису, який має порівнянну смертність в порівнянні з системною терапією, але при цьому менше випадків великих кровотеч.

Черезшкірний дренаж і біопсія

Черезшкірний дренаж, який здійснюється під контролем променевих методів, має досить широке поширення в хірургічній практиці. Він може застосовуватися як для попередньої підготовки до великої операції, так і в якості самостійного втручання. У разі наявності черевного абсцесу більше 3 см, застосовують дренаж з відтоком вмісту абсцесу. Якщо ж мова йде про невелике ураження, тоді застосовують аспірацію вмісту патологічного вогнища з наступним введенням антибіотика. Променеві методи контролю біопсії застосовуються досить широко. Тип променевого впливу залежить від місця розташування патологічного вогнища. Під час забору біоматеріалу з поверхневих тканин голови й шиї (слинні залози, щитоподібна залоза, лімфатичні вузли) автори рекомендують застосування апаратів ультразвукової діагностики з п'ятикратним парканом досліджуваних тканин за допомогою голки. Якщо ж мова йде про органи, які залягають більш глибоко, наприклад, про печінку, то в такому випадку краще застосувати комп'ютерну томографію.

Інтервенційна онкологія

Для проведення лікування значних пухлин використовується ціла низка інтервенційних методик. Одним з таких методів є трансартеріальна терапія, яка складається з емболізації (рис. 6) й «адресної» доставки хіміотерапевтичних препаратів або радіоактивних речовин. Також використовують абляцію пухлинних мас, яка може бути здійснена за допомогою спеціально підібраної радіочастоти, мікрохвиль, зниженої температури. Особливо цікавим, на нашу думку, є такий варіант терапії, як необоротна електропорація. Як ми всі знаємо, клітинна мембрана складається з двох шарів фосфоліпідів, так званий біпрошарок, який має певний заряд. Під час впливу на мембрану електромагнітним полем з певними характеристиками можна викликати появу пор в клітинній мембрані, через які всередину клітини вводять макромолекули. Спочатку у такий спосіб в цитоплазму потрапляли ДНК і РНК, однак пізніше в клітку навчилися вводити й лікарські речовини, які у випадку з патологічною клітиною здатні викликати її загибель.

Лікування метастазів у кістки

Згідно з даними американських дослідників, близько 2\3 усіх метастазів припадає на хребет, і в 30% випадків пацієнти страждають від больового синдрому. Для таких пацієнтів проводяться досить ефективні оперативні втручання, які полягають у відновленні висоти ураженого хребця з подальшим закріпленням отриманого ефекту шляхом введення в тіло хребця кісткового цементу. Для правильного проведення оперативного втручання такого типу, необхідне обов'язкове використання інтраопераційного контролю за допомогою рентгенологічних методів.

Лікування метастатичного ураження печінки

Інтервенційна радіологія також знайшла своє місце і в лікуванні злоякісних пухлин печінки (як первинних, так і вторинних). Незважаючи на достатню ефективність хірургічних методів лікування, останні не завжди можна застосовувати. За даними статті, близько половини пацієнтів з раковим ураженням печінки не можуть бути прооперовані. У такому випадку застосовується радіочастотна абляція, яка показала, що при пухлинах менше 3 см виживаність вище, ніж при хірургічному втручанні (дані взяті з оглядової статті).

Висновки

Як ми бачимо, інтервенційна радіологія зайняла міцне місце в лікуванні досить широкого спектра патологій, починаючи від проблем в серцево-судинній системі і закінчуючи допомогою хворим з метастатичним ураженням органів. Безсумнівно, з розвитком технологій і впровадженням нових методик лікування, нас чекають більш цікаві варіанти застосування технік інтервенційної радіології в різних сферах медичної практики.

Рис. 1. Центральні венозні катетери. Нетунельний (А) і тунельний (В) катетер для діалізу. Центральний катетер (С). Підшкірний порт (D).

Дані статті: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019; 99 (9): 547-556.

Рис.2. Ендоваскулярне відновлення аневризмальної судини. На передопераційній ангіограмі видно аневризму інфраренальної частини черевної аорти й підвзодшних артерій (А). На післяопераційній ангіограмі чітко видно стент-трансплантат з відновленим розміром судин (В).

Дані статті: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019; 99 (9): 547-556.

Рис.3. Емболізація бронхіальної артерії. На ангіограмі відзначається активна кровотеча з лівої бронхіальної артерії (А). На постемболізаційній ангіограмі чітко видно припинення екстравазації контрастної речовини за рахунок повного перекриття ураженої судини (В).

Дані статті: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019; 99 (9): 547-556.

А В

Рис.4. Катетерний тромболізис у разі тромбозу глибоких вен. На цифровій ангіограмі лівої стегнової вени відзначається наявність дефектів наповнення внаслідок тромбозу (А). Контрольна флебограма. Відзначається відновлення нормального потіку крові після катетерного тромболізису й видалення тромбів (В).

Дані статті: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019; 99 (9): 547-556.

А В

Рис.5. Установка фільтра нижньої порожнистої вени. Флебограма перед встановленням нижньої порожнистої вени з гирлами ниркових вен (А, стрілки). На флебограмі після встановлення видно фільтр, розташований нижче гирла ниркових вен (В).

Дані статті: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019; 99 (9): 547-556.

А В

С D

Рис.6. Печінкова трансартеріальна хіміоемболізація. Гепатоцелюлярна карцинома. На аксіальному Т1- зваженому зображенні з функцією жироподавлення й контрастуванням у правій частці печінки відзначається патологічне новоутворення, яке накопичує контраст в артеріальну фазу (А, стрілка). Ангіограма з вибраним контрастуванням правої печінкової артерії показує васкуляризацію пухлини (В, стрілки). Конусно-променева томограма, зроблена під час процедури, чітко демонструє кордони васкуляризації пухлини, що необхідно для більш точного проведення емболізації (С). На Т1-зваженому магнітно-резонансному зображенні в аксіальній проєкції з функцією придушення жиру й контрастуванням відзначається відсутність накопичення контрасту в артеріальну фазу, що говорить про вдалу емболізацію й подальший некроз пухлини (D).

Дані статті: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019; 99 (9): 547-556.