Хірургічні шви, шовні матеріали, види техніки швів: базові основи і рекомендації для роботи

Огляд статті: Regula, Christie G. MD, FAAD *; Yag-Howard, Cyndi MD, FAAD, Suture Products and Techniques, Dermatologic Surgery: October 2015 - Volume 41 - Issue - p S187-S200 doi: 10.1097 / DSS.0000000000000492

Вступ

Сьогоднішній огляд ми присвятимо питанням шовного матеріалу (ШМ), техніці його застосування в дерматологічній хірургії. У західній медицині під цим терміном (дерматологічна хірургія) розуміють такий розділ медицини, який займається лікуванням проблем, пов'язаних зі шкірою, поверхневими венами, волоссям, нігтями. Також дерматологічна хірургія охоплює лікування вен у разі варикозної хвороби, доброякісних і злоякісних пухлин шкіри, целюліту. Цей розділ фактично поєднує в собі хірургічне та нехірургічне лікування вищевказаних проблем і в нашій моделі медицини знаходиться на перетині хірургії, онкології, косметології та косметичної хірургії. Тому хотілося б сподіватися, що цей огляд буде важливий і цікавий для хірургів усіх спеціальностей, тому що всі вони так чи інакше працюють зі шкірними покривами. Відповідно, акцент у статті зроблений не тільки на ефективність шва, але й на його косметичні функції. Автори знайомлять нас з базовими техніками накладення швів і наводять рекомендації для вибору шовного матеріалу. Для зручності й простоти розуміння термінів, які будуть застосовуватися нижче, в таблиці 1 надані пояснення того, як автори розуміють певні характеристики шовного матеріалу.

На сьогодні існує велика кількість різноманітних типів ШМ як природного, так і штучного походження, який може застосовуватися в хірургії. У статті виділяють кілька основних характеристик шовного матеріалу, які необхідні для його оцінки: склад, структура, тип поверхні, колір, покриття, здатність руйнуватися з часом.

Склад

У статті виділяються дві основні групи – природного й штучного походження. Натуральні матеріали мають велику схильність до розвитку місцевого запалення й створюють більше нерівностей під час зашивання рани, тоді як синтетичні матеріали позбавлені цього недоліку.

Структура

Під цією характеристикою розуміють мультифіламентні (полінитка) або монофіламентні нитки (мононитка). Мультифіламентний шовний матеріал складається з декількох скручених або сплетених між собою ниток, тоді як монофіламент є одиничною ниткою. Мультіфіламент має високу міцність, надійність вузла, гнучкість й низьку пам'ять, але водночас викликає великий опір під час протягування його крізь м'які тканини. Також цей тип нитки має велику ймовірність розвитку ранових інфекцій. Монофіламент легше проходить крізь м'які тканини, має знижену ймовірність розвитку інфекції, однак з ним складніше працювати під час операції і його вузли виходять менш міцними.

Поверхня

Поверхня мононитки може бути гладкою або шорсткою. Традиційно використовується матеріал з гладкою поверхнею. Під час додавання невеликих зарубок на поверхню нитки вона набуває шорсткості, яка поліпшує зчеплення зі шкірою пацієнта, прискорюючи таким чином процедуру накладання шва й роблячи вузол міцнішим.

Покриття

Монофіламентна нитка зазвичай не має покриття. Мультифіламентний ШМ може бути як покритим (комплексні нитки), так і непокритим. Для покриття використовують спеціальні матеріали, які покращують ковзання. Іноді мультифиламентна нитка покривається спеціальним антибактеріальним складом, що містить триклозан. Такий ШМ пригнічує розвиток у рані всіх патогенних мікроорганізмів, які найбільш часто зустрічаються: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli.

Колір

Підфарбовування шовного матеріалу допомагає легше його знаходити під час роботи з раною.

Абсорбція (розсмоктування нитки)

ШМ визнається абсорбційним (розсмоктувальним), якщо він втрачає велику частину своєї межі міцності через 60 днів після його застосування. І синтетичний, і натуральний матеріал нитки схильний до розсмоктування, перший за допомогою гідролізу, а другий – за допомогою протеолізу. Якщо після 60 днів перебування в тканинах пацієнта шовний матеріал зберігає більшу частину своєї межі міцності, він визнається неабсорбційним (розсмоктувальним). Зазвичай абсорбційний шовний матеріал використовується глибоко в рані або підшкірно для зменшення ступеня натягу ранових країв перед накладенням неабсорбціонних матеріалів, які остаточно закривають рану (наприклад, скоби). Автори статті вважають за потрібне акцентувати увагу на тому, що зниження межі міцності й абсорбційний індекс є різними характеристиками. ШМ може досить швидко втрачати міцність, але, незважаючи на це, продовжує досить довго бути не повністю абсорбованим. Ідеальним, на думку авторів статті, є такий шовний матеріал, який містить низьку реакційну здатність, високу межу міцності, низьку абсорбційну й високий рівень безпеки вузла.

Альтернатива шовного матеріалу

Тканинні клеї

Тканинні клеї відомі як матеріали для закриття ран з 1959 року. Основу такого клею складають цианоакрилат, які склеюють контактні поверхні під час впливу на них вологи. Така особливість є ідеальною для шкіри, яка завжди має певну вологу на своїй поверхні. Для медичних цілей, як найменш токсичний варіант, зазвичай використовують тканинний клей з основою на октил-2-цианоакрилат. Однак, застосовуються і клеї на основі октил-1-цианоакрилата (Дермабонд), бутил-1-цианоакрилата (ЛіквіБанд), N-бутил-2-цианоакрилата (ГлюСіл). Тканиний клей наноситься у фінальній стадії зашивання рани, коли внутрішньошкірні шви вже нанесені й краї рани ідеально зіставлені у такий спосіб, щоб рідкий клей не міг протекти між ними, спровокувавши погане загоєння (рис.1).

Автори відзначають наступні переваги тканинного клею перед шовним матеріалом:

1. Швидке нанесення.

2. Гемостатичні властивості.

3. Гіпоалергенність.

4. Не вимагає пов'язки.

5. Не боїться попадання вологи.

6. Не треба знімати накожний шов після загоєння рани.

Серед недоліків можна відзначити те, що їх застосування можливе лише у разі ідеальних країв рани й відсутності ризику постопераційної кровотечі, яке може зірвати клейову латку.

Хірургічні смужки

Хірургічні смужки розташовують упоперек рани, найчастіше для підтримки основного шва або ж для прискорення загоєння глибоких подряпин. Також смужки можуть використовуватися для утримання країв рани зі слабким натягом, якщо до цього застосовувалися приховані шви. Для подовження терміну фіксації хірургічних смужок до 2 тижнів може бути задіяний спеціальний рідкий адгезивний склад.

Скоби

Сталеві хірургічні скоби ефективні для з'єднання країв рани. Зазвичай такий тип фіксації використовується у разі довгих розрізів або великого натягу ранових країв (наприклад, при зшиванні ран черепа). Скоби мають найвищу межу міцності, низький ризик інфікування рани, знижену реактивність і хороші косметичні властивості, їх установка вимагає менше часу, ніж застосування звичайного ШМ.

Принципи підбору ШМ

Згідно з інформацією зі статті, слід підбирати шовний матеріал у такий спосіб, щоб забезпечити при найменшому діаметрі нитки максимальну міцність. Зазвичай у лицевій хірургії і в місцях з невеликим натягом ранових країв використовують нитку розміром 5-0 або 6-0. Надалі номер нитки буде змінюватися з таким розрахунком, щоб забезпечити гарну фіксацію країв рани. Автори наводять приклад, що для зашивання пошкоджень в області тулуба ідеальним є застосування полідіаксанонової нитки від 2-0 до 4-0 розмірів (глибокі шви) і поліпропіленової або нейлонової нитки для поверхневих швів. Для лицьових ран автори рекомендують використовувати кетгут, який швидко розсмоктується, і поліглактін 910, які дуже зручні для роботи з ранами в цій області. Крім цього, ШМ з такими характеристиками володіє дуже хорошими косметичними властивостями, що вкрай важливо для пацієнта. Шовний матеріал, що не розсмоктується, зазвичай використовують для нанесення фінальних (епідермальних, нашкірних) швів, хоча іноді й для поверхневого закриття рани вдаються до використання тих же ШМ, що й для інтрадермального зшивання (рис.2).

Підбір правильної техніки накладення шва

Згідно з рекомендаціями авторів, принцип підбору техніки зшивання наступний:

1. Зниження напруги країв рани.

2. Точне зіставлення країв рани.

3. Забезпечення адекватної гемостатики.

4. Досить швидка техніка нанесення шва.

5. Відсутність стійких слідів від шва або їх невелика кількість.

Остаточний вибір техніки залежить від особливостей шкіри в місці дефекту й безпосередньо самого місця травми. У багатьох випадках хірурги використовують стандартний глибокий дермальний шов або ж вертикальний матрацний шов для зшивання тканин у глибині рани. Для поверхневого зшивання зазвичай вживається простий вузловий шов або простий безперервний шов. Проте автори в цій статті сконцентрували свою увагу на інших типах, які за наявності навіть великого дефекту тканин зможуть зменшити крайовий натяг, що сприятливо позначиться на подальшому загоєнні. Перераховано наступні варіанти глибоких швів: підвісний шов, шов «внапуск», дуплікатурний шов, ImPli-шов (комбінація дуплікатурного шва і шва «внапуск»), корсетний шов, блокуючий шов. Під час роботи на рані автори рекомендують накладати поруч два шва одного типу, що сприятиме кращому ослабленню крайового натягу за рахунок рівномірного розподілу навантаження на ШМ. Неоднозначно оцінюють автори статті думку про те, що необхідно робити евентрацію країв рани для поліпшення загоєння й отримання кращого косметичного виду рубця. У якості аргументу використовуються дані двох досліджень, які показали суперечливі результати. Одне з них вказувало на поліпшення косметичного виду післяопераційного рубця під час евентрації країв рани, інше ж відзначало відсутність такого під час порівняння контрольних груп. Відповідно до досвіду групи авторів, необхідно підходити до цього питання індивідуально, залежно від того, де знаходиться рана (на обличчі або на тілі).

Для гарної евентрації країв рани, у разі високого ступеня натягу її країв, рекомендується використання вертикального або горизонтального матрацного швів (рис. 3). Іноді виникає потреба в інвертуванні країв рани. У такому випадку в статті запропоновано використання інвертованого горизонтального матрацного шва (рис. 4). Однією з проблем під час загоєння рани є її кровоточивість після накладення шва. Така ситуація характерна для ран скальпа. Через анатомічні особливості в цій частині голови часто виникають гематоми, які можуть ускладнитися інфікуванням. Щоб уникнути таких ускладнень, рекомендується використовувати горизонтальний матрацний і безперервний обвиваючий шов, які сприяють постопераційному гемостазу. У той же час необхідно пам'ятати про те, що такий варіант зашивання пов'язаний з ризиком странгуляції ранових країв і тканинного некрозу. Існує кілька спеціалізованих швів, які використовуються для специфічного варіанту зашивання. Одним з таких варіантів є стібкові шви (обидва традиційних і занурувальний), які можна ефективно використовувати для зшивання трьох або більше країв рани, уникаючи при цьому странгуляції м'яких тканин. Найбільш розумним, на думку авторів статті, буде застосування таких швів під час проведення реконструктивної пластики обличчя (рис.5). Адаптивний шов типу «гітарна струна» й кисетний шов можуть бути використані для зменшення розмірів тканинного дефекту перед проведенням шкірної пластики або остаточного з'єднання країв рани за наявності великого дефекту.

Підбір типу шва й техніки його накладення в залежності від місця рани

Скальп. Особливістю ран скальпа є їх схильність до зяяння, опукла поверхня рани області та наявність натягу ранових країв. Для такої області в статті рекомендують використовувати шов «внапуск», що допоможе знизити натяг рани і в подальшому забезпечити підтримку поверхневих шарів рани за рахунок фіксації її глибоких частин. Для забезпечення вищевказаного ефекту попередньо необхідно розсікти апоневротичний шолом уздовж осі рани. Варто пам'ятати, що така маніпуляція може призвести до досить сильної кровотечі. Автори вважають за краще для ушивання ран скальпа працювати з 4-0 полідіаксаноновою або з 3-0 поліглікапроновою ниткою і розташуванням проколів у 5-10 мм одне від одного (під час зашивання апоневротичного шолома й підшкірної жирової клітковини). «Far-near-near-far» блокуючий шов можна використовувати як тимчасовий перед накладенням шкірного шва. Блокуючий шов за необхідності можна залишити на місці, так би мовити, на допомогу кожному шву. Як один з варіантів, перед використанням блокуючого шва можливе застосування SICM-шва, який являє собою два заглибних вертикальних матрацних шва, розташованих поруч одне з одним.

Обличчя. Найбільш вдалим для зашивання ран обличчя автори вважають підвісний шов. Це пов'язано з тим, що такий тип шва забезпечує зняття напруги з рани, перерозподіляючи його від країв, добре відокремлює одне від одного косметичні субодиниці (наприклад, носогубні складки). Перший стібок під час накладення такого шва проводять через підшкірну жирову клітковину, захоплюючи при цьому невелику ділянку дерми. Далі шовний матеріал проводять через окістя й м'які тканини в місці, яке потребує найбільшої підтримки під час загоєння. Найбільш вдалими місцями, до яких можна «підвісити» м'які тканини обличчя, автори вважають надбрівну дугу, вилицеву дугу, складку підборіддя, тобто ті точки, де відбувається прикріплення м'язових пучків до кісток. Під час роботи з ранами обличчя можна використовувати як шовний матеріал, що розсмоктується, так і той, що не розсмоктується. Необхідно пам'ятати, що в разі вибору розсмоктуального, термін його абсорбції повинен бути близько 1 місяця. За цей час сформується досить міцний фіброзний «скелет» у місці колишньої рани, що попередить можливі ускладнення. Ще одним з ефективних швів автори вважають ImPli-шов, що складається з комбінації дуплікатурного шва й шва «внапуск». Це один з видів глибокого шва, який використовують у випадках перетину раною природних складок шкіри. Під час накладення ImPli-шва є можливість уникнути післяопераційної деформації складок на обличчі (наприклад, носо-губної складки) або зберегти краї виступаючих частин обличчя (наприклад, крила носа). Після зняття напруги з країв рани та їх зіставлення автори накладають безперервний підшкірний шов, використовуючи водночас поліпропіленову нитку. Ще один варіант, який пропонують нам автори статті для фінальної роботи з раною обличчя, це шов «застібка-блискавка», для якого використосовують поліглекапрон 25. «Застібка-блискавка» являє собою серію заглибних матрацних швів, які йдуть безперервно (рис.6). У тих місцях, де необхідно проводити евентрацію рани (наприклад, спинка носа) краще, на думку авторів статті, застосовувати горизонтальний матрацний шов (перерваний або безперервний, рис.7).

Тулуб. Зазвичай рани тулуба мають високий крайовий натяг. Для того, щоб його зменшити, автори рекомендують застосовувати дуплікатурний шов, проводячи його з одного краю рани через підшкірну жирову клітковину й поверхневу фасцію до іншого краю рани. Також можливе накладення двох поспіль дуплікатурних швів або безперервного дуплікатурного шва (рис.8). Найбільш відповідним шовним матеріалом автори вважають розсмоктувальну нитку 2-0 або 3-0. Поверхневими швами, які використовуються найбільш часто для ран тулуба, є простий вузловий і простий безперервний шов, однак у разі необхідності досягнення кращого косметичного ефекту потрібно використовувати безперервний підшкірний шов або ж шов по типу «застібка-блискавка». Для такої процедури краще використовувати нитку з поліглекапрона 25, розміром 3-0 або 4-0. Деякі хірурги використовують для поверхневих швів розсмоктувальні матеріали. Згідно з даними статті, такий підхід робить шрам менш помітним, але краї рани схильні до більшого ризику місцевих ускладнень і вимагають дуже дбайливого підходу під час загоєння. Тому автори рекомендують застосовувати розсмоктувальні матеріали у випадках рівних країв рани й ідеального їх зіставлення за допомогою глибоких швів. Крім того, такий тип матеріалу дає хороші результати у людей старших вікових груп, у зв'язку з тим, що люди у віці мають знижену фізичну активність і, як наслідок, менший ризик пошкодження дефекту, який загоюється.

Верхні кінцівки. Відповідно до думки авторів статті, зашивання ран верхніх кінцівок є досить непростим завданням у зв'язку з тим, що простий вузловий шов і вертикальний матрацний шов дають часті ускладнення у вигляді розриву ранових країв. Крім цього, загоєння ускладнюється постійним впливом на шкіру рук зовнішніх негативних факторів і необхідністю здійснювати побутову діяльність. Для спрощення роботи з ранами верхніх кінцівок можна застосувати комбінований метод зашивання, який ще називають опорною технікою. Вона полягає в попередньому накладанні хірургічних смужок упоперек і вздовж осі рани з подальшим прошиванням шкіри разом з тканиною смужок. Такий підхід значно знижує ризики розриву м'яких тканин. Водночас можна використовувати простий вузловий або вертикальний матрацний шов (рис.9).

Нижні кінцівки. Досить складні для роботи з раною, що пов'язано з постійним навантаженням на ноги й невеликою васкуляризацією шкірних покривів. У таких випадках добре себе зарекомендував кисетний шов з видаленням нитки через 10-14 днів для самостійного загоєння (рис.10). Необхідно пам'ятати, що застосування кисетного шва призводить до загоєння рани вторинним натягом, що значно подовжує час повного одужання. Разом з тим хороший результат може дати застосування розсмоктувальної нитки.

Висновки

Як бачимо, вибір шовного матеріалу, техніки накладення шва є досить важливим і серйозним завданням. Кожен хірург часто приймає рішення не тільки зогляду на об'єктивні дані (місця розташування рани, її розмірів і форми, часу з моменту отримання травми й т.д.), але й зі свого досвіду, що особливо важливо під час порівняння результатів застосування різних технік. На сьогодні не існує категоричного «так» або «ні» для застосування будь-якої методики, що й пояснює велику кількість шовного матеріалу і видів швів. При виборі типу шва й шовного матеріалу необхідно ретельно зважити всі «за» і «проти» для кожного конкретного випадку. Як то кажуть, «сім разів відміряй – один раз відріж». Ця приказка досить точно характеризує етапи прийняття рішення перед вибором різновиди шва й ШМ.

Таблиця 1. Властивості ШМ.

Властивість	Опис
Межа міцності	Вага, необхідна для розриву нитки. Залежить від діаметра ШМ.
Безпека вузла	Імовірність, що вузол буде триматися без зісковзування
Капілярність	Здатність абсорбувати рідину. Може підвищувати ймовірність розвитку місцевих інфекційних ускладнень
Пластичність	Здатність розтягуватися і зберігати змінену форму
Гнучкість	Ступінь легкості згинання ШМ
Пам'ять	Здатність ШМ зберігати свою первісну форму
Тканинна реакція	Імовірність місцевого запалення, як відповідь на ШМ
Коефіцієнт тертя	Здатність ковзати крізь тканини

Рис.1. Нанесення тканинного клею на рану обличчя після внутрішньошкірного зшивання.

Дані статті: Regula, Christie G. MD, FAAD *; Yag-Howard, Cyndi MD, FAAD, Suture Products and Techniques, Dermatologic Surgery: October 2015 - Volume 41 - Issue - p S187-S200 doi: 10.1097 / DSS.0000000000000492

Рис.2. (А) Рана обличчя, яку зашили з використанням поліглекапрона 25 в якості інтра- і епідермального ШМ. (В) Той самий пацієнт через три місяці після накладення швів.

Рис.3. (А) Вертикальний матрацний шов. (В) Горизонтальний матрацний шов.

Рис. 4. Інвертований горизонтальний матрацний шов.

Рис.5. (А) Накладення стандартного шва типу «поверхневий стібок». (В) Занурювальний шов за типом «поверхневий стібок». Сніжинкою позначено місце його накладення. (С) Стан рани через два тижні.

Рис.6. (А) Накладення безперервного підшкірного шва. (В) Шов за типом «застібка-блискавка» використаний для закриття рани тулуба.

Рис.7. Безперервний горизонтальний матрацний шов, накладений на спинку носа, допомагає евентріювати краю рани.

Рис. 8. (А) Схема накладення дуплікатурного шва. (В) Схема накладення безперервного дуплікатурного або корсетного дуплікатурного шва. (С) Накладення дуплікатурного шва в тканинах. (D) Після накладення дуплікатурного шва відзначається зниження натягу ранових країв.

Рис. 9. Схема накладення решітчастого шва.

Рис. 10. (А) Постхірургічний дефект. (В) Закриття рани після накладення кисетного шва з використанням поліпропіленової нитки. (С) Стан рани через 2 тижні після зняття шва. (D) Дефект, який добре зарубцювалися через 4 місяці після операції.

Данные статьи: Regula, Christie G. MD, FAAD*; Yag-Howard, Cyndi MD, FAAD, Suture Products and Techniques, Dermatologic Surgery: October 2015 - Volume 41 - Issue - p S187-S200 doi: 10.1097/DSS.0000000000000492