Обмороження. Госпітальний менеджмент

Огляд статті: Handford C, Buxton P, Russell K, Imray CE, McIntosh SE, Freer L, Cochran A, Imray CH. Frostbite: a practical approach to hospital management. Extrem Physiol Med. 2014 Apr 22;3:7. doi: 10.1186/2046-7648-3-7. PMID: 24764516; PMCID: PMC3994495.

Основним правилом надання допомоги під час обмороження є максимально швидка доставка потерпілого до медичного закладу.

У момент госпіталізації необхідно звільнити пацієнта від одягу й оцінити його загальний стан:

• наявність/відсутність свідомості;

• наявність/відсутність продуктивного контакту з пацієнтом;

Одночасно рекомендовано звільнити пальці кистей від наявних кілець, зап'ястя – від ремінців годинника й браслетів, оскільки після «відтавання» кінцівок слід очікувати значного набряку.

Після цього необхідно провести загальний огляд пацієнта з метою визначення видимих ​​ушкоджень через переохолодження. Важливо оцінити рівень переохолодження. За умови глибокого чи помірного переохолодження життєво необхідним є досягнення внутрішньої температури тіла вище 35 градусів за Цельсієм. Корекція вітальних функцій повинна бути виконана перш ніж розпочнеться лікування обморожених частин тіла, кінцівок.

Украй важливо докладно зібрати анамнез:

• час перебування в холоді (понад 24 години);

• охолодження вітром;

• вологий/сухий вплив холодного повітря;

• перебування у воді;

• тривалість й адекватність використання теплового захисту.

Усі відомості, які вдалося зібрати про отримання холодової травми, часу зігрівання, слід ретельно зафіксувати, оскільки від цього багато в чому залежатиме план подальшого лікування.

Автори статті "Frostbite: a practical approach to hospital management", Charles Handford et al. («Обмороження: практичний підхід до госпітального менеджменту») рекомендують широке використання клінічної фотографії й діаграми для документування глибини ураження, що полегшує спостереження за динамікою стану пошкоджених тканин.

Класифікація

Існує кілька класифікацій обморожень:

• за механізмом розвитку обмороження;

• за глибиною ураження тканин;

• за ступенем обмороження.

Cauchy та ін. пропонує зручну класифікацію, що має 4 ступеня ураження. Так у разі першого ступеня обмороження госпіталізація не потрібна, зміни повністю оборотні. У випадку другого, третього й четвертого ступеня госпіталізація обов'язкова, оскільки може йтися про ампутацію уражених кінцівок.

Charles Handford та ін. пропонують наступний госпітальний менеджмент пацієнта з обмороженням:

• зігрівання у джакузі від 15 до 60 хвилин при температурі 38 градусів за Цельсієм з додаванням антисептичних розчинів (повідон-йоду або хлоргексидину) до появи бордово-фіолетового забарвлення уражених тканин;

• регідратація пероральним або парентеральним шляхом підігрітими рідинами, оскільки холодовий діурез продиктований пригніченням антидіуретичного гормону;

• вибіркове дренування епідермальних бульбашок виключно у госпітальних умовах, часто під загальним наркозом;

• гель «алоє віра» на ділянки шкіри, що відтанули, перед накладенням пов'язки;

• накладання шин, що іммобілізують, і піднесене положення нижніх кінцівок із захисними прокладками між пальцями стоп;

• системні антибіотики за наявності інфекції й у разі тяжкого ступеня травми;

• правцевий анатоксин за стандартними рекомендаціями;

• аналгезія, НПЗП (нестероїдні протизапальні препарати) або опіати: оскільки зігрівання, дренування епідермальних бульбашок та перев'язки значно болючі, рекомендують ібупрофен до 2400 мг/добу та аспірин 300 мг/добу.

Візуалізація

З метою адекватного обсягу хірургічної обробки ран та ампутацій необхідно отримати дані про глибину ураження тканин і судин постраждалого. Найбільш достовірними методами візуалізації є:

• МРА (магнітно-резонансна ангіографія) дозволяє безпосередньо візуалізувати оклюзовані судини й навколишні тканини й може показати більш чітке розмежування ішемізованих тканин;

• сцинтиграфія – трифазне сканування кісток технецієм 99 (99Тс), що проводиться на другу добу після травми, показує точність проведення рівня ампутацій у 84% випадків (Cauchy E та ін.) of the extremities: a retrospective study of 92 severe frostbite injuries (J Hand Surg. 2000).

Тромболзіс

Уведення тромболітичних речовин парентерально або внутрішньоартеріально протягом 24 годин знижує ризик ампутації пальців кінцівок. Проведення тромболізису пізніше 24 години за умови наявності інших травм слід розглядати з урахуванням співвідношення ризику/користування у зв'язку з ризиком кровотечі. У цих ситуаціях з метою тромболізису застосовуються:

•  rTPA (tissue plasminogen activator – тканинний активатор плазміногену);
•  гепарин.

Ілопрост

Ілопрост – аналог простацикліну, має судинорозширюючі властивості, пригнічує агрегацію, адгезію й активацію тромбоцитів. Препарат уводиться від 0,5 до 2 нг/кг/хв. парентерально до 6 годин на добу протягом 5–8 днів. Перевага ілопросту в тому, що його застосування можливе після 24 годин з моменту отримання травми на відміну від rTPA, де травма є протипоказанням та її ефективність знижується через 24 годин після холодової травми.

Оперативне лікування

Оперативне втручання вимагає ретельного планування, оскільки передчасна ампутація збільшує інвалідність і призводить до втрати функції. У низці випадків після «відтавання» може знадобитися фасціотомія на дистальних відділах кінцівок. Більшість ампутацій може бути виконана через 6-12 тижнів після демаркації тканин, що ішемізуються.

Захист тканин

Не лише безпосередньо травма, а й післятравматична нейропатія після обмороження ведуть до функціональних порушень. Важливо вжити всіх заходів щодо захисту тканин як до ампутації, так і після:

• підбір пов'язки чи взуття під час демаркації;

• виготовлення індивідуального взуття після ампутації, оскільки біомеханіка стопи/кисті може бути кардинально змінена, і нормалізація функції кінцівки має довгостроковий характер, що в кінцевому результаті призводить до зниження ризику вторинних травм;

HBOT (hyperbaric oxygen therapy – ГБО, гіпербарична оксигенація)

Хоча ГБО збільшує доставку кисню до тканин, зменшує утворення набряку в пошкоджених тканинах, цей метод носить спірний характер через недостатньо переконливі дані.

Віддалені результати

Віддалені результати обмороження вивчені недостатньо. Важливим моментом є індивідуальна сприйнятливість тканин, що відновилися до холоду. Холодова сенсибілізація таких пацієнтів призводить до неможливості переносити вплив холоду на обморожених раніше ділянках. Тому слід інформувати пацієнтів про ці ризики. Показовими є статистичні дані, наведені Charles Handford et al.:

•  53% мали гіперчутливість до холоду;
•  40% страждали онімінням пальців;
•  33% підтвердили зниження чутливості до дотику.

Серед інших віддалених наслідків:

• хронічний біль у ділянках, що відновилися після обмороження, є найчастішою скаргою і залишається, найчастіше, протягом усього життя;

• локальний остеопороз і втрата структури субхондральної кістки, що відображає тяжкість судинного ураження;

• ранній артрит у сфері ураження кістки у дітей;

• вторинна малігнізація ділянок ураженої шкіри.

Висновок

•  Обмороження – тяжка травма, що потребує мультидисциплінарного підходу.
•  Найчастіше від обморожень страждають молоді активні особи, які наражаються на ризик.
•  Обмороження як масова травма стає особливо актуальною під час воєнних дій у холодних умовах і потребує ретельної підготовки госпіталів до масштабного надходження постраждалих.
•  Своєчасна догоспітальна й адекватна госпітальна допомога мінімізують втрату тканини й гарантують збереження функції уражених кінцівок і ділянок тіла потерпілого.