Фіброзна дисплазія: що там, за «матовим склом»?

Огляд статті: Kushchayeva YS, Kushchayev SV, Glushko TY, et al. Fibrous dysplasia for radiologists: beyond ground glass bone matrix. Insights Imaging. 2018;9(6):1035-1056. doi:10.1007/s13244-018-0666-6

Вступ

Сьогодні ми будемо більш детально знайомитися з фіброзною дисплазією (ФД). Допоможе нам у цьому огляд статті наших американських колег, які звели в одну роботу великий масив інформації, присвячений причинам клінічних і лабораторних проявів і, що найголовніше, радіологічним ознаками різних форм ФД. Спочатку декількома словами нагадаємо, що таке ФД. Це захворювання є вродженим; його сутність його в тому, що в гені GNAS1 відбувається мутація, у результаті якої після цілої низки складних патологічних змін відбувається формування замість нормальної кісткової тканини недоспілого кісткового матриксу, який здатний трансформуватися в нормальну кістку. Така «ерзац-кістка» не може повноцінно виконувати свої функції. Крім цього, порушується і мінералізація кісткової тканини.

Варіанти, клініка, принципи променевої діагностики ФД

За поширеністю виділяють моноосальну (вражена одна кістка), мономеличну (сегмент кінцівки), поліосальну (уражається безліч кісток скелета) форми. Ці різновиди ніколи не переходять одна в іншу. Клінічно можна виділити три основних типи перебігу хвороби. При першому варіанті ситуація стабільна, без явного зростання об'єму уражених ділянок кістки. У більш складному вигляді відбувається повільне, не агресивне зростання. Якщо ж захворювання протікає за агресивним варіантом, то клінічно ми можемо спостерігати біль, парестезію, патологічні переломи, місцевий набряк і почервоніння. Самолікування не спостерігається. ФД іноді є лише одним з ознак глибоких системних змін, які проявляються різноманітними синдромами: синдром Мазабрауда (поєднання ФД з внутрім'язовими миксомами) і синдром МакКьюна-Олбрайта (фіброзна дисплазія, ендокринні порушення, шкірні плями типу «кави з молоком»). Автори повідомляють нам, що їх стаття є результатом 25-річного спостереження за пацієнтами в національному інституті здоров'я (the National Institutes of Health (Bethesda, Maryland, USA)). У своїй праці науковий колектив описує цілий спектр проявів ФД як з боку кісткової системи, так і за її межами. Ми в своєму огляді будемо переважно робити акцент на радіологічному аспекті діагностики цієї проблеми. Повний варіант статті можна прочитати, перейшовши за посиланням, розташованим на початку огляду й під кожною ілюстрацією. Отже, за даними авторів статті найчастіше зустрічається моноосальна форма ФД (80%). Вона найбільш часто вражає ребра, череп і стегнову кістку.

У випадку поліосальної форми черговість частоти ураження кісток така: череп, нижня щелепа, кістки таза, стегнова кістка. Проте моносальна форма найчастіше є випадковою знахідкою, водночас поліосальний варіант зазвичай діагностується в перші роки життя. Зміни в кістках не є статичними й безпосередньо залежать від віку хворого. Чим молодший пацієнт, тим активніше йде процес розвитку хвороби. У постпубертатний період розвиток хвороби зазвичай затихає.

Автори поділяють всі рентгенологічні симптоми за такого вигляду дисплазії на три великі групи: вогнища і ділянки деструкції, остеосклероз, їх комбінації. Типовим проявом цієї патології в довгих кістках можна вважати наявність структурних змін за типом «матового скла», зазвичай однорідного, гомогенного, розташованого ексцентрично. У разі ураження кісток черепа зміни носять характер щільних, склерозованих вогнищ (рис.1). Розміри патологічних ділянок варіюються від невеликих до гігантських, захоплюючих іноді всю кістку (рис.2). Зазвичай відбувається витончення, випинання кортикального шару (симптом здуття кістки) на рівні ділянок максимальних розмірів. Періостальна реакція не спостерігається. Іноді поряд з класичними варіантами зустрічаються доповнення до рентгенологічної картини у вигляді острівців зневапненого хряща. Такий тип дисплазії отримав назву фіброзно-хрящової. Найчастіше він зустрічається у проксимальному відділі стегнової кістки.

На думку авторів, комп'ютерна томографія (КТ), за допомогою якої найбільш ефективно аналізується структура кісток, є методом вибору під час діагностики ФД. Акцент робиться на тому, що саме КТ допомагає визначати точний ступінь поширеності захворювання й однаково ефективна для дослідження всіх кісток (рис.3). Більше того, американські колеги рекомендують взагалі не проводити рентгенографію для вивчення уражень лицевого черепа при ФД. Крім того, цінність КТ значна у разі динамічної оцінки процесу, а також для виявлення ознак малігнізації. Інформативність дослідження зростає у разі використання контрастування. Однак слід пам'ятати, що застосування КТ пов'язане з істотним променевим навантаженням, тому показання для призначення такої методики повинні бути вагомими, особливо у педіатричній практиці.

Застосування магнітно-резонансної томографії (МРТ). МР-картина фіброзної дисплазії може бути досить різноманітною. У класичному вигляді ФД являє собою зону ураження, яка має чіткі краї, слабкий сигнал на Т1-зваженому зображенні й сильний на Т2-зваженому зображенні (рис.4,5). Накопичення контрастної речовини може відбуватися в центрі ураження, гомогенно, у вигляді кільця, у вигляді плям, тобто досить неспецифічно. У зв'язку з цим американські лікарі не радять використовувати МРТ для діагностики ФД. Разом з тим цей метод ні в якому разі не можна не брати до уваги. Використання магнітно-резонансної томографії вітається під час дослідження ускладнень: зокрема, здавленні структур головного мозку, малігнізації, проростання в навколишні м'які тканини. МРТ, на думку колективу авторів, є методом вибору для виявлення аневризмальної кісткової кісти, яка розвинулася на тлі ФД. Нагадаємо, що аневрізмальна кісткова кіста має рідинний вміст і на МР-сканах чітко відрізняється від кісткової структури, характерної для фіброзної дисплазії. Автори статті деяку увагу приділяють ПЕТ-КТ із використанням різних типів ізотопів. За посиланням на початку статті можна буде більш детально ознайомитися з думкою колег з цього питання.

Вікові особливості рентгенологічних проявів, представлені в статті, досить цікаві і ми зупинимося на них детальніше. Отже, у дітей молодше двох років ФД у довгих кістках кінцівок на рентгенограмах проявляється у вигляді неоднорідного ущільнення структури. При цьому класична картина «матового скла» зустрічається рідше. З часом через збільшення кількості ураженої тканини до рентгенологічної картини додається «матове скло» з більш щільною структурою й ділянками склерозу (рис. 6). Зміни в кістках черепа на КТ-сканах мають наступний характер: з віком ділянки ФД стають менш гомогенними, з'являються ділянки розрідження структури й вогнища кістоподібної перебудови (рис. 7). Для лікування ФД застосовуються бісфосфонати, які теж відкладають свій відбиток на рентгенологічну картину, а саме: поява в довгих кістках стрічкоподібного склерозу, який обумовлений появою в трабекулах кальцинованого хряща. Ця ознака не є патогномонічною для ФД і зазначається на рентгенограмах у всіх дітей, що приймають бісфосфонати (рис. 8).

Особливості різної локалізації фіброзної дисплазії

ФД кісток обличчя. Як вже було сказано раніше, ця локалізація займає одне з перших місць серед усіх можливих. Типова клінічна картина являє собою асиметричну, повільно-прогресуючу деформацію лицьової області, без больових відчуттів. Найчастіше уражаються щелепи й клиноподібна кістка. Надалі може відбуватися здавлення прилеглих анатомічних структур (зорового й вестибуло-кохлеарного нерва, очного яблука, носових ходів, порожнини середнього вуха й зубів) (рис. 11).

ФД хребта

Найбільш рідкісний варіант ураження під час розвитку фіброзної дисплазії. Найчастіше представлений поліосальною формою. У цьому варіанті хвороба проявляється прогресуючим сколіозом зазвичай без виникнення больового синдрому. Моноосальна форма вкрай рідкісна, часто протікає безсимптомно й не призводить до виражених деформацій (рис. 12). На рентгенограмах хребта поставити діагноз ФД досить складно, бо ми не бачимо всі тонкощі процесу. Під час проведення класичної рентгенографії в першу чергу привертає увагу деформація й компресія тіла одного або декількох хребців. Надалі необхідно провести КТ, яка показує літичні ділянки з обідком склерозу й зменшення краніо-каудального розміру тіла ураженого хребця. Також автори рекомендують проводити КТ перед хірургічним втручанням з метою оцінки об'єму операції й ступеня вираженості ФД.

ФД довгих кісток

Найбільш часто у разі поліосальної форми уражається стегнова кістка (близько 40% за даними американських учених). Через природньо високе навантаження на кістку часто відбуваються переломи, які надалі призводять до варусної деформації проксимального відділу стегнової кістки та формування деформації за типом «пастушої палиці». Авторами представлені шість варіантів деформації стегнової кістки залежно від значення шийково-діафізарного кута (ШДК) і ступенем вигину осі діафіза. Така класифікація не прийнята в нас, однак може бути цікава для практикуючого ортопеда-травматолога й рентгенолога, тому ми її показуємо (рис. 13).

ФД ребер

Серед усіх уражень фіброзна дисплазія ребер посідає провідне місце. У дорослих часто протікає безсимптомно та є випадковою знахідкою. Іноді проявляється вираженим болем і деформацією.

Синдром МакКьюна-Олбрайта

Американські колеги надають дані про те, що близько 2-3% усіх пацієнтів з ФД мають супутні позаскелетні прояви, які можуть бути ознакою синдрому МакКьюна-Олбрайта. Для цього синдрому характерна поліосальна форма ФД, перебіг хвороби частіше супроводжується ускладненнями, часті переломи, що вимагають серйозної та тривалої терапії. У пацієнтів жіночої статі у 85% випадків відзначається наявність гормоноактивних оваріальних кіст. Якщо захворюванню піддається чоловік, то в більш ніж 80% випадків мають місце аномалії тестикул. Найчастіше це одно- або двостороннє збільшення testis. Також привертають увагу специфічні зміни на шкірі, так звані плями «кава з молоком», мають нерівні, рвані краї й розташовуються уздовж середньої лінії тіла.

Синдром Мазабрауда

Поєднання ФД із внутрішньом'язовими міксомами, зазвичай розташованими в області, яка уражена дисплазією. Ця патологія є вкрай рідкісною. За даними американських учених у світі описано трохи більше ста випадків. Частіше міксоми виникають при поліосальній формі й виявляються на 5-ій чи 6-ій декаді життя. Зазвичай уражаються м'язи стегна.

Далі у статті детально описані принципи ведення таких пацієнтів, включно з лікувальними заходами, враховуючи вік і стать хворих. Для бажаючих ознайомитися з цим матеріалом докладно ми залишили посилання на статтю на початку нашого огляду.

Ускладнення й перебіг фіброзної дисплазії

Характер і варіанти ускладнень, а також перебіг патології залежать від локалізації змін та їх обсягу. Найбільша кількість ускладнень розвивається у разі поліосальної форми. Найчастіше це зниження якості життя, деформація кісток і патологічні переломи. За даними авторів, близько двох третин хворих з ФД відчувають тією чи іншою мірою біль, при цьому частіше він зустрічається у дорослих, ніж у дітей, і може істотно ускладнювати життя пацієнтів, впливаючи на їх мобільність і якість життя. Також цікава відсутність прямого зв'язку між імовірністю розвитку болю і ступенем ураження кісток. Іноді сильний больовий синдром виникає у пацієнтів з незначним обсягом ураження, тоді як під час масивного залучення в процес кісток, хворобливі відчуття можуть не визначатися взагалі. У випадку встановленого діагнозу ФД і раптової появи болю, необхідно ретельно обстежити пацієнта на предмет патологічного перелому або вогнищ малігнізації фіброзної дисплазії.

Переломи, як ускладнення, за даними статті зустрічаються найбільш часто у віці від 6 до 10 років. Автори звертають увагу на те, що гіпертиреоїдизм необхідно розглядати як один з факторів, що підвищують імовірність розвитку переломів. Це пов'язано з тим, що у разі підвищеного рівня тиреоїдних гормонів відбувається активна втрата мінеральної маси кістки.

1. Доброякісна трансформація ФД. Таке ускладнення характеризується розвитком на фоні зміненого кісткового матриксу аневризмальної кісткової кісти або міксоїдної тканини (рис.9). Найбільш часто таке ускладнення за даними американських лікарів спостерігається в кістках черепа. Частота виникнення становить близько 5%.

2. Малігнізація є досить рідкісним ускладненням. Колектив авторів наводить цифру до 2,5% з усіх випадків захворювання. Спостерігається перетворення матриксу в остеосаркому, фібросаркому, хондросаркому. Клінічно підозра повинна викликати локальну припухлість і посилення болю. Рентгенологічно будуть визначатися такі ознаки: кортикальна деструкція, остеолізіс, поява періостальної реакції, патологічний перелом, реакція параосальних м'яких тканин (рис. 10).

Висновок

Фіброзна дисплазія не є частим захворюванням опорно-рухового апарату, але має різноманітну форму, локалізацію, структурні зміни в кістці. Як випливає з представленої публікації, зміни маніфестують у дитячому віці, але й у дорослих виявляються певною клініко-рентгенологічною картиною й закономірностями трансформації. Небезпека малігнізації та інших ускладнень, безсумнівно, вимагає своєчасної постановки діагнозу та проведення адекватних лікувальних заходів. Усе вищевикладене диктує необхідність подальшого ретельного вивчення такої патології, адже ніхто з нас не застрахований в практичній роботі «зустрітися» з цією своєрідною, непередбачуваною фіброзною дисплазією.

Рис.1 Особливості рентгенологічної картини ФД залежно від локалізації: а – під час ураження черепа переважає ущільнення, остеосклероз (зелена стрілка); b – типові зміни проксимальної третини стегнової кістки з деформацією за типом «пастушої палиці», наявністю ділянок деструкції, а також з формуванням картини «прозорого матового скла» (синя стрілка); с – змішаний варіант пошкоджень у кістках склепіння черепа (червона стрілка).

Дані статті: Kushchayeva YS, Kushchayev SV, Glushko TY, et al. Fibrous dysplasia for radiologists: beyond ground glass bone matrix. Insights Imaging. 2018; 9 (6): 1035-1056. doi: 10.1007 / s13244-018-0666-6

Рис. 2. Демонстрація класичних рентгенологічних ознак ФД в кістках кінцівок, неоднорідні ділянки розрідження структури, а також за типом «матового скла», оточені обідком склерозу. Найчастіше ці симптоми видно в проксимальній третині стегнової кістки (червона стрілка).

Рис. 3. На рентгенограмах черепа (a, b) - ознаки ФД (червоні стрілки); КТ-скани голови того ж пацієнта (c, d), зміни м'яких тканин, судинних і нервових структур (зелені стрілки).

Рис. 4. На МРТ-сканах (a, b) відзначається типова картина з чітко відмежованою, центрально розташованою зоною ураження в стегновій кістці, знижений сигнал на Т1-зважених зображеннях і підвищений – на Т2-зважених зображеннях (червоні стрілки). Іноді вогнища ФД містять невеликі кісти, які мають підвищений рівень сигналу на Т2 (с, зелена стрілка), після контрастування осередки ФД видно чіткіше (d, синя стрілка).

Рис. 5. МР і КТ-зображення під час ФД з ураженням основи черепа. КТ-скан (а) демонструє змішаний склеротичний варіант ураження основи черепа (червоні стрілки). Сигнал середньої інтенсивності на Т1-зваженому зображенні (b, зелені стрілки); на Т2-зваженому зображенні видно гіпо- та нормоденсні ділянки (с, сині стрілки); після контрастування – незначне неоднорідне накопичення контрасту (d).

Рис. 6. «Еволюція» рентгенологічних ознак на рентгенограмах під час ФД проксимальної половини стегнової кістки у 3-річної дитини: типова картина гетерогенних змін (а). 11-річна дитина: гомогенні зміни в кістці з ділянками розрідження (b). Пацієнт, 54 роки: склеротичні зміни на місці ураження (с).

Рис. 7. Зміни в черепі на КТ-сканах одного й того ж пацієнта з ФД у динаміці: 6 років (а), 7 років (b), 11 років (с). Дифузні зміни за типом «матового скла» (зелені стрілки), з часом втрачається гомогенність за рахунок поступового розвитку невеликих кіст.

8. Бісфосфонат-індуковані зміни. Стрічкоподібний склероз у вигляді паралельних метафізу ліній на рентгенограмах (а, b, зелені стрілки) і МРТ (с, сині стрілки).

Рис. 9. Доброякісне переродження матриксу при ФД в аневрізмальну кісткову кісту. Рентгенограма колінного суглоба (а): області ураження в стегновій і великогомілковій кістках, металоконструкції; МР Т1-зважене зображення (b), Т2-зважене зображення з функцією жироподавлення (с), чітко визначається кістоподібне утворення.

Рис. 10. Малігнізація ФД. Пацієнт із підтвердженим діагнозом фіброзної дисплазії кісток обличчя (b). На КТ-сканах відзначається наявність літичної деструкції з м’якотканним компонентом у лівій половині нижньої щелепи (а, с, червоні стрілки), макропрепарат (d).

Рис 11. Стан зорових нервів при ФД у двох різних пацієнтів: а – на КТ-зображенні відзначається ураження практично всіх кісток черепа, канали зорових нервів звужені (зелена стрілка); b-d – ураження лівої 1/2 лобової кістки, клиноподібної, решітчастої кістки з деформованим і звуженим лівим каналом зорового нерва, який привів до сліпоти на ліве око (червона стрілка). Правий канал зорового нерва звужений (синя стрілка). Зір правого ока не змінено.

Рис. 12. ФД хребта: а – моноосальна форма з ураженням тіла Т6, ускладнена компресійним переломом (зелена стрілка); b – поліосальна форма з ураженням хребців, ребер і кісток черепа (червоні стрілки); c, d – післяопераційна рентгенограма, виконано встановлення імпланту для корекції сколіозу, що розвинувся на тлі поліосальної форми ФД з ураженням хребців.

Рис. 13. Класифікація деформації стегнової кістки при фіброзній дисплазії: a – тип 1, ШДУ в межах норми, вальгусна деформація дистального відділу стегнової кістки 16 градусів; b – тип 2, збільшення ШДУ, вісь кістки збережена; с – тип 3, ШДУ 100 градусів, варусна деформація дистального відділу стегнової кістки 10 градусів; d – тип 4, ШДУ в межах норми, проте відзначається варусна деформація проксимального відділу стегнової кістки й вальгусна – дистального відділу (деформація за типом «пастушої палиці»); е – тип 5, ШДУ збільшений до 160 градусів, деформація за типом «пастушої палиці»; f – тип 6, стегнова кістка вражена повністю з розвитком деформації за типом «пастушої палиці», ШДУ 100 градусів.