Чи є відмінності між COVID-пневмонією та іншими вірусними пневмоніями: клініко-рентгенологічна характеристика
Огляд статті: Li X, Fang X, Bian Y, Lu J. Comparison of chest CT findings between COVID-19 pneumonia and other types of viral pneumonia: a two-center retrospective study [published online ahead of print, 2020 May 12]. Eur Radiol. 2020;1-9. doi:10.1007/s00330-020-06925-3
Вступ
Сьогоднішній наш огляд буде присвячений аналізу статті китайських лікарів, які використовуючи свій досвід, визначили певні ознаки, що дозволяють з великою долею імовірності під час комп'ютерної томографії (КТ) відрізнити COVID-пневмонію від вірусних пневмоній, спричинених іншим збудником.
Згадаймо декількома словами історію виникнення терміну COVID-19 і самої пневмонії. У грудні 2019 року в місті Ухань, провінції Хубей, КНР (Wuhan, Hubei Province, China), були виявлені перші випадки атипової пневмонії. Надалі був виділений вірус – збудник цієї пневмонії. Він отримав назву SARS-Cov2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2), а симптомокомплекс, який розвивався у таких пацієнтів, отримав назву COVID-19 (COronaVIrusDesease-19), або ж коронавірусне захворювання-19. Цифра позначає рік реєстрації перших випадків хвороби. Надалі автори статті звертають увагу на те, що діагностика цього виду інфекції ґрунтувалася на проведенні тестів з використанням змивів з глотки, аналізів слини або крові на ДНК вірусів, що мало високу специфічність і досить низьку чутливість, бо цей метод давав часто багаторазові негативні результати. Ще більш дивним був той факт, що, за інформацією з Китаю, у деяких пацієнтів з КТ-ознаками пневмонії клінічні симптоми відсутні. Крім цього, навіть тест на збудника COVID-19 був негативним за наявності картини вірусної пневмонії, виявленої під час проведення КТ органів грудної клітки. Надалі з'явилися описи КТ-проявів COVID-пневмоній, але вони, на думку дослідників, мало чим відрізнялися від інших вірусних пневмоній. Маючи всі вищевказані дані, під час проведення КТ китайські колеги вирішили виявити різницю, чим саме відрізняються пневмонії, викликані COVID, від інших вірусних пневмоній.
Матеріали й методи
Пацієнти
Було проведено ретроспективне перехресне дослідження між пацієнтами з інфекційною пневмонією з квітня 2011 по лютий 2020 Changhai Hospital і всіма пацієнтами з клінічною підозрою на COVID-19 з 11 по 20 лютого в Huoshenshan Hospital. Лікарями були виділені два критерії для включення до дослідження:
1. Наявність позитивного тесту полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР-тест) для виявлення ДНК вірусу.
2. Виконана КТ органів грудної клітки.
Пацієнт виключався з дослідження, якщо:
• лабораторно підтверджувалася бактеріальна причина інфекції;
• легенева паренхіма на КТ-зображеннях була нормальною;
• на КТ-сканах грудної клітини були зміни легень неінфекційного характеру (рак, пневмоторакс, набряк);
• часовий розрив між проведенням КТ органів грудної клітки та ПЛР-тесту становив один тиждень або більше.
Усі пацієнти з підтвердженою COVID-пневмонією поділялися на чотири групи за ступенем тяжкості: легкі, середньої тяжкості, тяжкі, критичні.
Для проведення КТ-дослідження були застосовані сучасні томографи, що забезпечують отримання зображень високої якості.
Для отримання зображення використовувалися наступні вікна:
1) легенева паренхіма (рівень вікна від 600 до 700 HU; ширина вікна від 1200 до 1500 HU);
2) середостіння (рівень вікна від 20 до 40 HU; ширина вікна 400 HU).
Аналіз результатів КТ-дослідження
Для проведення аналізу зображень авторами статті були залучені два рентгенолога з досвідом роботи 8 років у кожного лікаря. Жоден із фахівців не мав доступу до клінічних даних пацієнтів. У разі розбіжності у висновках, рішення приймалося за результатом спільного обговорення обох лікарів.
Для класифікації й проведення аналізу всі виявлені зміни в легенях були класифіковані за наступними ознаками:
1) локалізація (права легеня, ліва легеня двостороннє ураження);
2) розповсюдження (периферичне, центральне, дифузне);
3) щільність: синдром «матового скла», включно з затемненням за типом «матового скла» і симптом «бруківки», симптом «консолідації легеневої тканини», а також змішані варіанти вищевказаних синдромів;
4) розміри ураження: ≤ 5 см, 5-10 см, >10 см;
5) кількість уражених часток легенів: одна від однієї до чотирьох, п'ять часток;
6) кількість виявлених ділянок ураженої легеневої тканини: одна, дві, три, множинні ураження;
7) наявність або відсутність симптому «повітряної бронхограми»;
8) збільшення прикореневих та медіастінальних лімфатичних вузлів понад 1 см щодо короткої осі;
9) наявність або відсутність плеврального випоту.
Результати
Проведено аналіз КТ-дослідження 254 пацієнтів. 147 з них мали підтверджений діагноз COVID-19, серед них було 71 чоловік у віці від 26 до 88 років (середній вік 53, 17 років) та 76 жінок у віці від 22 до 83 років (середній вік 58, 22 року). Досліджувані були пацієнтами Huoshenshan Hospital з 11 по 20 лютого 2020 року. Сюди ж були додані хворі з Changhai Hospital (п'ять чоловіків і дві жінки), які проходили лікування між 25 січня і 9 лютого 2020 року.
У другій групі були зібрані 100 пацієнтів з іншими типами вірусних пневмоній, які проходили лікування в Changhai Hospital між квітнем 2011 року і лютим 2020. Серед них було 55 чоловіків у віці від 20 до 91 року (середній вік 52, 98 років) і 45 жінок віком від 20 до 95 років (середній вік 51, 13 років).
Надалі автори статті більш докладно описують склади кожної з груп. Ми представимо ці дані в «стислому» варіанті.
COVID-19: мало місце 114 випадків середньої тяжкості (74.03%), 40 важких (25,97%).
У випадках з іншими вірусними пневмоніями були виділені наступні збудники: 40 пацієнтів з вірусом Епштейна-Барра, 29 пацієнтів з цитомегаловірусом, 28 випадків з вірусом грипу, 3 випадки з аденовірусною інфекцією. Час появи КТ-ознак пневмонії при відліку від перших симптомів захворювання становив у середньому 8 днів в обох групах.
Дослідники також стверджують, що після аналізу клінічних і КТ-симптомів ними були виявлені істотні відмінності між двома групами хворих за такими критеріями: наявність кашлю, ступінь зсуву лейкоцитарної формули вліво, рівень ЦРП, поширеність і максимальний розмір ураження легень, наявність і ступінь збільшення прикореневих та медіастинальних лімфатичних вузлів, наявність плеврального випоту. Також учені звертають увагу на значну різницю у кількості курців пацієнтів в обох групах (6,49% при COVID-19 і 16% при інших вірусних пневмоніях). Після детального, багатофакторного аналізу було зазначено, що для COVID-19 найбільш характерним є ураження периферичних відділів легень з максимальними розмірами ураження, залученням у процес 5 часток, наявністю збільшених лімфатичних вузлів середостіння й коренів легень і відсутністю плеврального випоту.
Обговорення
Немає сумніву, що китайські колеги виконали велику роботу зі збору й аналізу матеріалу, яка допоможе вчасно діагностувати й лікувати COVID-пневмонію. Метою роботи було встановлення ознак, що дозволяють відрізнити різні варіанти вірусних пневмоній під час виконання комп'ютерній томографії органів грудної клітки. Нижче ми наведемо найбільш яскраві результати цих досліджень. Підкреслимо ще раз, що характерними для COVID-пневмоній є ураження п'яти часток, великі розміри вогнищ (з розташуванням переважно в периферичних відділах легень), збільшення медіастинальних і прикореневих лімфатичних вузлів, відсутність плеврального випоту.
Для більшої яскравості вищевказаних критеріїв додаємо кілька цифр, які приводять у своїй статті автори.
1. У 91,56% випадків – це двостороннє ураження.
2. У 77,92% випадків – втягнення до патологічного процесу п'яти часток легенів.
3. У 72,08% випадків на КТ-зображеннях зазначалася наявність симптому «матового скла» й консолідації.
4. У 31,17% випадків ураження легеневої тканини був більше 10 см.
5. У 79,22% випадків ураження легеневої тканини було 5 см або більше.
Важливим фактором є те, що результати аналізу наших колег з Китаю підтверджуються попередніми даними інших учених, але на більшій кількості пацієнтів. Водночас є кілька нових моментів, на які варто звернути увагу. На нашу думку, найцікавіша знахідка стосується периферичного розповсюдження ділянок ураження легеневої тканини. Автори вважають, що за наявності такого симптому ймовірність наявності COVID-пневмонії зростає більш ніж у 13 разів у порівнянні з дифузним поширенням. Крім цього, не менш переконливі цифри були отримані й за іншими параметрами КТ-симптомів. Так наявність розміру ураження понад 10 см мало асоційований ризик з виявленням COVID-19 у 9,75 рази; ураження п'яти долей підвищувало ризик виявлення в 8,45 рази. Отже, автори зазначають, що для COVID-19 є типовим ураження великої площі легеневої тканини із залученням значної кількості часток, як і у випадку з іншими вірусними пневмоніями. Однак за COVID-пневмонії відзначається поширення пошкодження більше до периферії, що не є типовим для інших типів вірусних пневмоній, за наявності яких має місце дифузне поширення. Також привертає увагу рідкісне виявлення плеврального випоту.
За визнанням самих авторів, їх дослідження має кілька слабких місць, про які лікарі абсолютно відкрито повідомляють. По-перше, це відносно невелика кількість пацієнтів в обох групах. По-друге, виключення з вибірки пацієнтів з відсутністю змін під час КТ-дослідження пацієнтів з неінфекційними ураженнями легенів, що могло призвести до упередженості дослідження. По-третє, усім пацієнтам з середнім та тяжким перебігом хвороби була проведена КТ, у той час як хворим на легку форму й безсимптомним носіям така процедура не проводилася.
Незважаючи на вищезазначені недоліки в методиці набору груп пацієнтів, ми вважаємо, що китайські лікарі зробили потрібну й корисну роботу, результатами якої може скористатися будь-який рентгенолог для проведення діагностики COVID-пневмонії. Нижче пропонуються ілюстрації з аналізованої статті з коментарями авторів (рис.1, 2).
Рис.1. КТ-зображення пацієнтів з підтвердженим діагнозом COVID-пневмонія: 59-річна жінка, а - збільшені медіастінальні лімфатичні вузли (стрілки); b- стрілками вказані численні зміни легеневої паренхіми за типом «бруківки» й консолідації; c, d - 70-річна жінка, с - збільшення медіастінальних і правих прикореневих лімфатичних вузлів (стрілки); d - мультифокальні зміни за типом «матового скла», «бруківки» й консолідації.
Дані статті: Li X, Fang X, Bian Y, Lu J. Comparison of chest CT findings between COVID-19 pneumonia and other types of viral pneumonia: a two-center retrospective study [published online ahead of print, 2020 May 12]. Eur Radiol. 2020; 1-9. doi: 10.1007 / s00330-020-06925-3
Рис 2. КТ-зображення легенів пацієнтів з іншими типами вірусної пневмонії: а - 23-річна жінка з грипозною пневмонією. Ділянка консолідації в середній долі правої легені й синдром «матового скла» в нижній долі лівої легені; b - КТ-зображення легенів 64-річного чоловіка з вірусом Епштейна-Барра: у середній долі правої легені спостерігається поєднання симптому «матового скла» й консолідації; с - 20-річна жінка з аденовірусною інфекцією: симптом консолідації в нижній долі лівої легені; d - КТ зображення 24-річного чоловіка з цитомегаловірусом: з обох боків - симптом "матового скла» й консолідації.
Дані статті Li X, Fang X, Bian Y, Lu J. Comparison of chest CT findings between COVID-19 pneumonia and other types of viral pneumonia: a two-center retrospective study [published online ahead of print, 2020 May 12]. Eur Radiol. 2020; 1-9. doi: 10.1007 / s00330-020-06925-3