Біль у шийному відділі хребта при патології диска

Огляд статті: Peng B, DePalma MJ. Cervical disc degeneration and neck pain. J Pain Res. 2018;11:2853-2857. Published 2018 Nov 14. doi:10.2147/JPR.S180018

Вступ

Біль у шийному відділі хребта – складне діагностичне питання, відповісти на яке, маючи в своєму розпорядженні тільки результати клінічних даних додаткових інструментальних обстежень, неможливо. Для визначення джерела больового синдрому існують більш інвазивні методики діагностики. У сучасній літературі дані, які свідчать на користь дискогенної природи болю, мають недостатньо доказів. Систематичний огляд та рекомендації цільової групи Bone and Joint 2000-2010 з болю в шиї стверджує, що «немає ніяких доказів (які можна вважати науково прийнятними), свідчать про те, що дегенерація диска є фактором ризику виникнення болю в шиї». Згідно з висновком групи авторів даного дослідження, біль у шийному відділі хребта протягом місяця зустрічається, в середньому, протягом 7,6% днів, середньорічна частота виникнення болю в шиї зустрічається в 37,2% і протягом життя – у 48,5%. Дискогенний біль у шиї без грижі шийного диска або шийного спондильозу становить значну частку хронічних болів у шиї, його поширеність складає від 16% до 41%. Біль у шийному відділі хребта, за даними Cloward, може провокувати будь-яка його структура: м'яз, синовіальний суглоб, міжхребцевий диск, тверда мозкова оболонка й зв'язки (у тому числі й жовта). Проведене дослідження підтвердило таке припущення.

Матеріали й методи

Дослідження було проведене за допомогою механічного й електричного подразнення шийних дисків, при цьому отримували репродукцію больового синдрому в самих дисках, чого не було при стимуляції сусідніх з ними структур. Репродукція болю при стимуляції рецепторів фіброзного кільця зміненого диска шийного відділу хребта підтверджує теорію про початок формування больового синдрому саме там, зі знаннями анатомії іннервації задніх відділів міжхребцевого диска й шляхи передачі больового імпульсу через синувертебральний нерв спинномозкового корінця. Етапи дослідження викладені на рисунку 1. У роботі також були використані дані літератури при створенні вищевказаної моделі залежності між дегенерацією шийного диска, запаленням і дискогенним болем.

Результати та їх обговорення

Перше гістологічне дослідження іннервації дисків шийного відділу хребта провів Ferlic в 1963 році й виявив велике скупчення нервових волокон у поверхневому шарі задніх відділів фіброзного кільця. Пізніше, у 1988 році, Bogduk та ін. показали наявність нервових волокон і вільних нервових закінчень набагато глибше, ніж зовнішня третина фіброзного кільця. А Mendel та ін. у 1992 році виявили нервові закінчення у всьому фіброзному кільці. Дослідження Yang та ін. в 2017 році виявили проростання великої кількості вільних нервових закінчень в уражені шийні диски порівняно з незміненими сегментами у пацієнтів з шийним спондильозом. Fujimoto й співавтори у 2012 році повідомили, що диск C5-C6 іннервується нейронами C2-C8 заднього спінального ганглія. Така іннервація може бути основним чинником, що сприяє поширенню болю в шиї. Враховуючи такі дані літератури, автори цього дослідження припустили, що дегенеративні зміни структури диска й порушення його функції пов'язані з болем у шиї, який, як правило, супроводжується тугорухомістю в шийному відділі хребта, головним болем, одностороннім або двостороннім болем у плечовому суглобі, некорінцевим болем у верхній кінцівці, очною й вестибулярною дисфункцією та болем в області передньої частини грудної клітки. У зв'язку з відсутністю чіткого взаємозв'язку між дегенерацією шийного диска й клінічним болем у шиї, автори дослідження спробували вказати на підвищення рівня всіх запальних цитокінів, які секретуються безпосередньо клітинами диска під час його дегенерації. Ці цитокіни у дегенеративному диску підсилюють запальний каскад. Початок запалення всередині дегенерованого диска вважається пусковим механізмом для розростання нервів і судин. Початок дискогенного болю характеризується вростанням нервових волокон в інші тканини, що забезпечує достатню патологічну афферентацію при звичайному навантаженні на тканини ураженого сегмента. Руйнування матриці дегенеративно зміненого диска призводить до втрати його нормальної анатомічної структури та неадекватного обсягу рухів у ньому, що додатково може викликати механічне подразнення нервових структур. Механічні подразники при запаленні викликають надмірну відповідь, звану периферичною сенсибілізацією, через модуляцію активності больового каналу або активність симпатичних гангліїв, що зрештою призводить до болю. Сенсорні нейрони, що беруть участь у сприйнятті болю запального характеру, зазвичай являють собою невеликі NGF-залежні нейрони, що містять пептиди, які у разі підвищення рівня NGF (фактор росту нерва) в диску й розпаді агреканів призводять до розростання ноцицептивних нервових волокон.

Водночас дегенерація шийних дисків має досить велику поширеність у людей без клінічного болю в шиї. Як вважають автори дослідження, провокативна дискографія – це єдиний діагностичний метод, який здатний зв'язати захворювання диска з симптомами. При цьому в здоровий шийний диск ввести контрастний препарат практично неможливо, його обсяг дозволяє вмістити не більше 0,1-0,2 мл контрастного препарату. Дискографія може допомогти відрізнити болючі, симптоматичні диски від безболісних і безсимптомних дисків у всіх випадках. У той самий час МРТ можна використовувати в якості скринінгового тесту для визначення потенційно хворобливих рівнів, тоді як дискографію – в якості додаткового підтверджуючого тесту. Дискографія у низці випадків може уточнити кількість уражених сегментів і зменшити протяжність спондилодезу. Поєднання клінічних симптомів, МРТ та дискографії забезпечує найбільшу інформацію для прийняття рішень і може поліпшити якість лікування пацієнта. Клінічним підтвердженням того, що джерело цервікалгії – це міжхребцевий диск, є позитивний результат хірургічного лікування – передній спондилодез. Це добре відома всім операція на передньому відділі хребта й ефективний спосіб лікування шийної радикулопатії або мієлопатії, викликаної грижею диска шийного відділу хребта або спондильозом. Хірургічне лікування при хронічній цервікалгії дає відмінні та хороші результати від 70% до 90% випадків. Тим не менш лікування непереборного болю в шиї хірургічним шляхом за допомогою переднього спондилодезування не є загальноприйнятим методом боротьби з цією патологією. Roth, модифікувавши методику дискографії, у 1976 році вперше застосував анальгетичну дискографію для діагностики й визначення місця розташування хворобливого цервікального диска, що збільшило хороші результати хірургічного лікування до 93%.

Висновки

Як видно з результатів цієї роботи, а також з власного клінічного досвіду, біль у шийному відділі хребта у більшості пацієнтів може бути усунений за допомогою ін'єкційної терапії під контролем КТ. Враховуючи досвід авторів представленого дослідження, хірургам, які оперують шийний відділ хребта, доцільно використовувати анальгетичну дискографію, оскільки вона є найефективнішим тестом для діагностики й верифікації хворобливого диска. Передопераційна дискографія шийного відділу хребта у пацієнтів з хронічним болем у шиї може гарантувати кращий результат хірургічного лікування.

Дегенерування шийного диска