Безпека пацієнта: історія й еволюція цього поняття

Огляд статті: Emanuel L, Berwick D, Conway J, et al.  What Exactly Is Patient Safety ?.  In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady ML, eds.  Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 1: Assessment).  Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality;  2008.

Вступ

Сьогодні ми торкнемося теми безпеки пацієнта.  В англомовній літературі досить велика увага приділяється питанням деонтології та етики, комбінацію яких іноді називають ємним словосполученням – «безпека пацієнтів».  До цього поняття включається не тільки власне деонтологія й лікарська етика, а й фізична безпека хворого, що перебуває на території лікувального закладу.  Також до цього поняття входить вивчення причин появи помилок під час ведення та лікування пацієнтів, починаючи з індивідуальних промахів персоналу й закінчуючи помилками в організації лікувального процесу й перебування пацієнта в медичному закладі.  Представлений нижче огляд є результатом роботи зі статтею, яка являє собою спільну працю колективу авторів з Чикаго, Сіднея й Лондона: Institute for Healthcare Improvement, Cambridge, MA (Dr. Berwick, Mr. Conway);  Center for Healthcare Governance, Chicago, IL (Dr. Combes);  Buehler Center on Aging, Health & Society, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, IL (Dr. Emanuel);  Partnership for Patient Safety, Chicago, IL (Mr. Hatlie);  Harvard School of Public Health, Boston, MA (Dr. Leape);  University of Manchester, Manchester, UK (Dr. Reason);  Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, IL (Dr. Schyve);  Imperial College London, London, UK (Dr. Vincent);  Faculty of Medicine, University of Sydney, Sydney, AU (Dr. Walton).  Починаючи з 90-их років представники «західної» медицини дійшли до того, що безпеку пацієнтів, через її високий ступінь важливості, необхідно виділити в окрему наукову дисципліну.  Так автори статті упевнені, що у разі  правильного підходу цей розділ медичної науки й практики може принести користь, яку  порівнюють з винаходом нового типу лікарського препарату. Згодом багато країн прийняли цю модель до своєї системи охорони здоров'я.  Колектив авторів декларує метою своєї праці пояснення необхідності та важливості впровадження в практичну медицину такого розділу як «безпека пацієнтів».  Далі буде зроблений невеликий екскурс в історію цього питання: буде описано, як саме автори розуміють безпеку пацієнта, і представлена ​​її структурна модель.

Історія виникнення проблеми

Отже, після розуміння, що проблема існує, необхідно було з'ясувати, що за причина криється в помилках різного рівня: від особистих недоробок персоналу, некоректної правової основи й до системних організаційних помилок.

Обмеження особистої відповідальності

Першим важливим кроком в перегляді концепції розвитку безпеки пацієнта можна назвати переосмислення значущості фактора особистої відповідальності конкретної людини за подію.  У медичній системі, як, напевно, і в багатьох інших сферах, прийнято вважати, що чим вище особисті показники професіоналізму у персонала (в цьому випадку у лікаря), тим менше помилок він зробить. Для зменшення числа помилок використовується метод «батога й пряника», що, на думку авторів концепції, призводить до прагнення з боку лікарів приховати свої недоліки в терапії пацієнта як від самих пацієнтів, так і від супервайзерів (в західній медичній практиці супервайзери мають функцію контролерів з правильного  ведення конкретного хворого). Отже, досягається зворотний ефект, коли практикуючі лікарі, через побоювання щодо виникнення судового процесу проти них з приводу лікарської помилки, приховують свої невдачі, створюючи ілюзію нормального стану справ у лікуванні.  Це призводить до поглиблення проблем в терапії й складнощів під час усунення виявлених помилок.  Вищевказаний підхід став змінюватися на початку 90-их, коли з'ясувалося, що медичних помилок насправді набагато більше, ніж уявлялося до цього. Крім того, стало зрозуміло, що кожна помилка лікаря не виникає на «порожньому місці» і є вершиною айсберга, в основі якого знаходиться величезна кількість так званих «латентних» помилок, що з'являються як результат неправильної організації самої системи охорони здоров'я, навчання медичного персоналу, обладнання лікарень тощо.

Системний підхід

Після розуміння того факту, що неможливо вимагати від кожного окремо взятого індивідуума не робити помилок при помилковій системі, прийшло усвідомлення в необхідності трансформації норм і правил, які діяли на той час.  Були розроблені основні принципи, згідно з якими відбувалися всі наступні зміни: стандартизація, спрощення, використання обмежень.  За цими принципами відбувалися зміни, як кажуть, «за всіма фронтами». Якщо зі стандартизацією і спрощенням все зрозуміло, то що ж таке обмеження?  У цьому випадку мова йде про перероблення чого-небудь таким чином, щоб мінімізувати можливість лікарської помилки або ж виключити її зовсім.  Наприклад, в апаратах, які використовують анестезіологи, були перероблені порти входу для подачі кисню й анестезуючої суміші так, що неможливо було помилково підключити один замість іншого.  Також були застосовані інноваційні для того часу зміни.  Наприклад, електронна виписка рецептів, нові типи внутрішньовенних інжекторів і т.д.  Таких змін було проведено величезну кількість одночасно за всіма рівнями системи охорони здоров'я.  Масово проводилися тренінги з навчанням медичного персоналу не тільки для підвищення їх конкретних знань і практики, але й для навчання працювати в команді як лікарів, так і медсестер.  Для більш чіткого розуміння специфіки роботи різних ланок медичної допомоги, на тренінги для лікарів запрошувалися працівники фармації.  Під час цієї роботи також стало зрозуміло, що не тільки система охорони здоров'я потребує трансформації, а й структури, які будь-яким чином з нею перетинаються: страхові адміністратори, фахівці з технічної підтримки, економічна політика й т.д.  Система охорони здоров'я ставала більш надійною, відкритою, і стало ясно, що такі принципи й підходи необхідно проводити і в майбутньому.

Прозорість і навчання

Поряд з вищезазначеною інформацією до свідомості медичних працівників доводили той факт, що достовірне й своєчасне інформування про свої промахи є вкрай необхідним для ефективного впровадження в життя концепції безпеки пацієнтів.  Одна вчасно озвучена помилка допоможе уникнути її не тільки конкретному лікареві, але й у всій системі охорони здоров'я.

Культура й професіоналізм

Цілком очевидно, що під час перебудови всієї системи необхідно торкнутися й її кінцевого представника – практикуючого спеціаліста.  Лікарю неможливо бути чесним по відношенню до інших людей, водночас не будучи людиною високих моральних принципів.  Трансформацію всієї системи неможливо собі уявити без наявності базових етичних установок у медичного персоналу, головною з яких можна назвати принцип «не нашкодити».  Саме це автори статті мають на увазі під словосполученням «культура й професіоналізм», ще раз нагадуючи нам про те, що прозорість всієї системи можлива тільки за високих професійних стандартів, які потребують чесності й відкритості лікаря перед пацієнтом.

Відповідальність за надання ефективної безпечної допомоги

Рівень відповідальності за неправильно надану допомогу постійно змінювався, пройшовши шлях від повної її відсутності, далі трансформувався в покарання за шарлатанство й дістався до судових позовів за лікарські помилки.  Паралельно з цим процесом люди намагалися якимось чином отримати більш точні критерії оцінки правильних або неправильних дій в медицині.  Найбільш точним методом прийнято вважати метод наукового підходу, який був прийнятий не тільки в медицині, але й в інших галузях людської діяльності.  Для оцінки ефективності та безпеки будь-якого лікувального методу прийнято проведення досліджень, що складаються з трьох фаз.  Перша – клінічне дослідження безпеки, друга – клінічне дослідження ефективності й третя – порівняння знову винайденого методу з прийнятим досі «класичним» варіантом терапії.  Обов'язковою в таких дослідженнях вважалася рандомизація процесу.  Мета таких досліджень полягала в тому, щоб упевнитися в можливості застосування наукового підходу для визначення ефективності та безпеки в медичній сфері, що і було з успіхом продемонстровано.  Надалі такий підхід до інновацій закріпився в лікарському середовищі.  Зростання важливості наукового підходу наче ланцюжком потягнуло за собою перегляд стандартів у навчанні й ліцензування.  Було проведено ряд важливих, нерізких змін, у результаті яких була створена система безперервного навчання клініцистів, принципи якої грунтувалися на наданні пацієнтові ефективної й безпечної допомоги.

Охорона здоров'я як індустрія

Починаючи з першої половини ХХ століття ера індустріалізації почала переходити в еру сервісної індустрії. На цьому етапі охорона здоров'я стояла осторонь, будучи якоюсь привілейованою частиною соціуму.  Однак надалі стало ясно, що відносини лікар-пацієнт стали дуже схожі на варіант сервісу сам на сам з наданням деяких терапевтичних послуг.  Отже, уся структура охорони здоров'я була орієнтована саме на персональний взаємозв'язок клініциста й хворого, без значного врахування впливу всієї системи в цілому.  Надалі стався неконтрольований ріст цін на послуги охорони здоров'я, який у поєднанні з наданням доказів неякісної медичної допомоги сповістив про прихід ери менеджменту.  На довершення до всього свою роль зіграло зростаюче значення мас-медіа, які висвітлювали проблему медичних помилок. Зрештою, у 1996 році була скликана перша конференція з безпеки пацієнтів і помилок старої системи охорони здоров'я, що стала першим серйозним кроком до нового типу мислення в медичній практиці.

Переосмислення ризику

Паралельно йшов процес переосмислення причин лікарських помилок і зменшення ризиків їх розвитку, що вилилося у формування двох нових дисциплін: поліпшення якості (медичної допомоги) та ризик-менеджмент.  Ці напрямки в охороні здоров'я займаються аналізом якості надання медичних послуг та екстраполіруванням вдалого досвіду з немедичних високоризикових галузей у систему охорони здоров'я, що допомагає домогтися зниження рівня ризиків лікарської помилки.

Командна робота як взаємини сам на сам

Ранні спроби системних змін виявили слабке місце впровадження новинок: невірні взаємини між лікарями та іншими представниками охорони здоров'я.  Для поліпшення в цьому напрямку була запропонована авіаційна концепція роботи в парі першого й другого пілота.  Тут ми б хотіли зробити невелике пояснення.  Справа в тому, що аналіз авіакатастроф і надзвичайних ситуацій під час польотів показав низьку ефективність роботи в екстремальній ситуації пар пілотів з великою різницею в досвіді, льотній кваліфікації, рівні повноважень.  Для того, щоб уникнути таких проблем надалі, льотчиками була прийнята градація пілотів за рівнями з урахуванням вищевказаних характеристик, так звані «authority gradients». Перевести це можна приблизно як «градієнти повноважень».  У медицині було прийнято таке рішення, досить спірне на думку деяких західних колег.  Автори статті в подальшому описі цього розділу говорять про проведення спільних тренінгів між лікарями з різним рівнем «authority gradients», що допомагає уникнути непорозумінь між клініцистами з різним досвідом роботи.  Також були проведені заняття для поліпшення взаєморозуміння в парі лікар-пацієнт.  У тому й іншому випадку на перше місце ставилася проблема безпеки пацієнта.

Визначення безпеки пацієнтів

Поступово з розвитком концепції безпеки пацієнтів постало питання, яке, здавалося б, повинне було виникнути на самому початку.  А що ж таке «безпека пацієнта»?  Як її визначити?  Що включити в це визначення на перших позиціях, а що можна віднести до другорядних речей?  Незважаючи на згадану простоту питання різні організації досі включають до цього визначення різні речі.  Наприклад, «Інститут Медицини» визначає все дуже коротко: свобода від нанесення випадкової шкоди.  Перешкодою став перетин змістового навантаження фраз «якість медичної допомоги» та «безпека медичної допомоги».  Як ми побачимо на прикладі далі, розмежувати ці поняття досить складно.  У практиці західної медицини вважається, що існує три варіанти порушення якості наданої медичної допомоги або ж призначень препаратів.  Перший варіант – «недодав», коли пацієнт не отримує того, що повинен був відповідно до свого захворювання.  Наприклад, у випадку інфаркту була прописана ацетилсаліцилова кислота. Другий варіант – «перебрав», коли пацієнтові приписані препарати непотрібні або мають більше потенційної шкоди, ніж користі.  Третій варіант – «дав не те» говорить сам за себе.  Як очевидно з наведеного прикладу будь-який з цих типів порушення якості медичної допомоги моментально ставить під сумнів безпеку пацієнта.  Оскільки досі немає загальноприйнятого у всіх медичних колах визначення поняття «безпеки пацієнта», авторами статті використовується наступне визначення.

Безпека пацієнтів – це дисципліна в охороні здоров'я, яка використовує наукові методи безпеки з метою досягнення надійності надання медичної допомоги.  В англійському варіанті це визначення більш докладне.  Для тих, хто хоче самостійно розібратися з цим питанням, рекомендуємо перейти за посиланням на початку огляду.  Для спрощення розуміння викладеного нижче матеріалу, у подальшому під «безпекою пацієнтів» (БП) ми будемо розуміти виключно наукову дисципліну.

Чому?  Що?  Де?  Як?  Хто?

Чому взагалі виникло питання про безпеку пацієнтів?  Як дисципліна охорони здоров'я, безпека пацієнтів отримала розвиток у зв'язку з тим, що з'явилася необхідність зменшити ймовірність виникнення лікарських помилок і навчитися уникати так званої «запобіжної шкоди».

Що входить до безпеки пацієнтів?  Цей розділ охорони здоров'я набагато ширше, ніж може здатися спочатку, тому що крім власне медичних знань для правильного трансформування системи з акцентом на пацієнта, необхідний цілий пакет додаткових дисциплін з різних напрямків життєдіяльності людини: психологія, менеджмент, біомедицина, інженерія.  На шляху розробки БП зустрічаються дві великі складності.  По-перше, система охорони здоров'я дуже велика, тому практично неможливо передбачити все й відразу.  По-друге, вона дуже мінлива через великий вплив людського фактора (наприклад, відносини лікар-пацієнт). Нам би хотілося відзначити дуже ємну фразу авторів статті, якою вони точно висловили поняття ризику й безпеки пацієнта.  Її можна приблизно перекласти як «ризик і безпека – це дві сторони однієї медалі».  І дійсно, якщо не йти на певний ризик (оперативне втручання), то буде складно гарантувати безпеку пацієнта (одужання).  Автори статті дуже докладно, на кількох сторінках, пояснюють своє бачення відповіді на питання «що?».  Для наших читачів, які хочуть глибше зануритися в цю розгорнуту відповідь, рекомендуємо перейти за посиланням на початку статті.

Наприкінці розділу колектив авторів підкреслює, що БП є тією дисципліною, яка невпинно підштовхує систему охорони здоров'я на більш високий рівень турботи про пацієнта.

Де застосовується БП?

Відповідно до думки західних колег, кінцева точка додатка БП – це будь-яке місце, де безпосередньо надають медичну допомогу: операційна, приймальний покій, лікарняна палата й т.д., так звана «мікросистема».  Ця система має дві особливості.  По-перше, вона є частиною більш великої структури, по-друге, мікросистема завжди відкрита, що надає їй ефект непередбачуваності. У цьому розділі колеги наводять приклад з хірургами, які покинувши з яких-небудь причин операційну, створюють непередбачуване порушення мікросистеми, спрямованої на безпеку пацієнта під час оперативного втручання.

Як відбувається досягнення необхідного рівня безпеки пацієнтів?

Перераховуються кілька механізмів, за допомогою яких впроваджується в практику БП. 

         1. Високонадійний дизайн.  

Тут мається на увазі те, що система БП є багаторівневою й надійною, що забезпечує стабільне досягнення безпеки пацієнта, незважаючи на те, що постійно присутні фактори нестабільності.  Кожен рівень (точніше шар) міцно пов'язаний з сусіднім, щоб забезпечити стабільність усієї системи, але при цьому, у разі помилок в одному з шарів, для загальної структури наслідки не будуть значимими.  Серйозні наслідки можуть виникнути тільки в разі «відповідності» помилок на всіх рівнях системи.  Наприклад, невірний графік роботи анестезіолога викликав його підвищену втому, що в поєднанні з незручною апаратурою призвело до лікарської помилки.  У такому випадку кожна недоробка є наче отвором у шарі.  У разі збігу таких отворів і відбувається інцидент.  Ця концепція отримала назву «швейцарський сир» і прийшла в БП з цивільної авіації.  Так ось, дизайн системи БП спрямований на те, щоб якомога менше було «дірок» у кожному шарі.  Якщо взяти вищенаведений приклад, то якби у анестезіолога був більш зручний апарат, критичної помилки можна було б уникнути.  Ще один фактор зниження можливої ​​помилки лікаря – більш зручний графік роботи, що дозволяє йому повноцінно відпочивати.  У будь-якому випадку, закриваючи будь-яку з цих «дірок» вдалося б уберегтися від трагічної події.

       2. Наука про безпеку.  

Йдеться про методи, за допомогою яких знання про безпеку переносяться в практичну площину, створюючи високонадійний дизайн.  Як ми бачили раніше, БП використовує дуже широкий спектр наук для досягнення більшого рівня безпеки пацієнтів.  Простіше кажучи, все що може стати в нагоді обов’язково використовується.  Тут присутні знання з фізіології людини, психології, принципи побудови соціальних структур, інжиніринг та багато іншого. Для впровадження всіх нововведень використовується проведення контрольованих експериментів, повторюваних тестів та інші наукові методики, які вже стали класичними.  Простіше кажучи, технік і способів дуже багато.  Однак два з них заслуговують на особливу ​​увагу.  Перший – це ретроспективний аналіз.  Якщо сказати простіше, він шукає, що ж пішло не так, коли трапилася неприємність.  Другий – це перспективний аналіз, так званий «failure modes and effects analysis» (FMEA).  Що можна перевести як «аналіз видів і наслідків відмов».  Цей тип аналітики прийшов з армії США й передбачає можливі варіанти критичних помилок та їх наслідків для системи.

     3. Способи внесення змін.  

Після того, як знайдено ій протестовано якесь нововведення, необхідно імплементувати його в систему.  У такому випадку наводиться приклад методики, яка фокусується більшою мірою на системі охорони здоров'я, ніж на медичних аспектах, і є продуктом творення Deming і авторів.  Цей метод розроблений для тих випадків, коли існує великий розрив між прийнятими стандартами й реальним станом речей в якійсь галузі (території).  Простіше кажучи, нововведення імплементується або досвідченою людиною в цій галузі, або ж з досвіду тих областей, в яких вже прийнято це нововведення.

Хто практикує БП?

Оскільки західна медицина досить довго займається питаннями БП, уже створені офіси, в яких на повну зайнятість працюють люди – це так звані офіцери БП.  Природно, що вони присвячують себе й свій робочий час повністю проблемам безпеки пацієнтів.  Ми думаємо, що після прочитання огляду стає зрозуміло, що всі люди, які пов'язані тим чи іншим чином з охороною здоров'я є в якійсь мірі практикуючими БП.  Далі автори статті описують ті риси, якими повинна володіти, на їхню думку, людина, що є хорошим фахівцем у сфері впровадження системи БП.  По-перше, вона повинна бути пильною (для виявлення потенційної небезпеки для пацієнтів).  По-друге, вона повиннна бути досить досвідченою, щоб у разі необхідності навести випадок зі своєї власної практики, що допомагає уникнути подібних помилок у початківців лікарів.  Наприклад, під час  дослідженнь практикуючих дитячих кардіохірургів з'ясувалося, що лікарі, які мають схильність визначати свої помилки й виправляти їх, мають найкращі результати в лікуванні й високий рівень репутації серед колег.  По-третє, необхідно бути хорошим «командним гравцем».

Модель БП в системі охорони здоров'я

У цьому розділі ми коротко опишемо модель, яку запропонували автори статті (рис.1).  Отже, вся система охорони здоров'я розділяється на чотири основних сфери:

 - працюючі в системі охорони здоров'я (workers);

 - користуються послугами системи охорони здоров'я (recipients of care);

 - інфраструктура медичної допомоги (system for therapeutic action);

 - методи зворотного зв'язку з метою постійного поліпшення (methods).

Кожна з частин з'єднана одна з одною і з навколишнім середовищем за допомогою напівпроникного кордону, що показано у вигляді штрихової лінії.  Зовнішня рамка обмежує лежачу в основі БП.  Ця схема проста й добре відображає відповіді на питання, які ми розглянули вище: чому?  що?  де?  як?  хто?

Висновки

Безпека пацієнта – ємна й невичерпна тема, яка має свою історію.  Питання БП має величезне значення в сучасній охороні здоров'я, бо методи діагностики, лікування нестримно розвиваються, що тягне за собою підвищений ризик лікарських помилок, непередбачуваності результатів лікування та їх віддалених наслідків, зокрема через недостатню вивченість інноваційних технологій.  В Україні питання безпеки пацієнта тільки починають розроблятися, однак в рутинній, щоденній роботі медичного персоналу це питання надзвичайно важливе, і хотілося б побажати кожному з нас не забувати про необхідність «роботи над помилками», адже, як було зазначено вище, репутація й досвід лікаря  тільки виграють від цього.

Рис. 1. Модель БП у системі охорони здоров'я.

Дані статті: Emanuel L, Berwick D, Conway J, et al.  What Exactly Is Patient Safety ?.  In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady ML, eds.  Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 1: Assessment).  Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality;  2008.