Розуміння псевдопаралічу плеча. Частина II: Лікування

Ключові положення

• Вибір лікування при псевдопаралітичному плечі складний і потребує значного досвіду в хірургії плечового суглоба; тактика залежить від клінічних даних, характеру розриву та якості тканин, а також від критеріїв пацієнта і хірурга.
• Консервативне лікування – перший варіант для пацієнтів із вищим ризиком під час реконструкції чи ендопротезування, але його цінність потребує якісніших доказів.
• Частковий шов ротаторної манжети (rotator cuff) з реконструкцією верхньої капсули (superior capsular reconstruction, SCR) або без неї – варіант при втраті активного переднього підйому (active forward elevation, AFE); транспозиції сухожиль застосовують при невідновлюваному розриві з втратою ротації.
• При поєднаній втраті підйому та зовнішньої ротації (CLEER) можливі латералізоване реверсивне ендопротезування плечового суглоба (reverse shoulder arthroplasty, RSA) окремо або RSA разом із транспозицією сухожилля.
• При втраті активної зовнішньої ротації (AER) після RSA можлива ревізія з додаванням транспозиції сухожилля.

Огляд

У другій частині двочастинного огляду описано варіанти лікування псевдопарезу та псевдопаралічу плеча й оцінено докази для кожного з них. Більшість даних стосується псевдопарезу AFE, а досліджень істинного псевдопаралічу AFE чи втрати активної зовнішньої та внутрішньої ротації значно менше, тому алгоритм авторів призначений для псевдопарезу.

Консервативне лікування

Дані про консервативне лікування істинного псевдопарезу чи псевдопаралічу обмежені, а в розглянутих дослідженнях реабілітації здебільшого не було контрольних груп. У систематичному огляді Shepet et al. загальна успішність становила 32–96%; запропоновано протокол із контрольованою лікувальною фізкультурою, двома-трьома заняттями на тиждень, переходом від обсягу рухів до зміцнення м'язів, а потім до стабілізації лопатки та пропріоцепції; допускалися субакроміальна ін'єкція кортикостероїду та НПЗП. У молодших пацієнтів із відновлюваним розривом може бути доцільним одразу хірургічний шов.

Шов манжети та реконструкція верхньої капсули

Можливість шва залежить від ретракції, жирової інфільтрації та атрофії м'яза, давності й локалізації розриву. Традиційно розриви зі стадією Goutallier 3 і вище вважалися невідновлюваними, але є дані, що шов може бути обґрунтованим при жировій інфільтрації до 75%. Артроскопічний або відкритий шов рекомендовано при псевдопарезі за певних обставин і ретельного відбору пацієнтів, але його не можна рекомендувати при AFE 0°. SCR може усувати псевдопарез, а можливо, і псевдопараліч при масивних розривах без плечового артрозу, хоча віддалених даних мало.

Втручання на біцепсі та транспозиції сухожиль

Ізольована тенотомія біцепса, імовірно, малоефективна при істинному псевдопарезі чи псевдопаралічі. Дані свідчать, що транспозиція найширшого м'яза спини (latissimus dorsi) не є добрим варіантом при псевдопаралічі AFE; транспозиція нижньої частини трапецієподібного м'яза може допомогти, але потребує подальшої оцінки. Транспозиції великого чи малого грудного м'яза та найширшого м'яза спини показали сприятливі результати при невідновлюваних передніх розривах манжети й спрямовані передусім на внутрішню ротацію.

Ендопротезування

Геміартропластика дала погані результати порівняно з RSA, і більшість хірургів перейшли на RSA, коли показане ендопротезування. Розглянуті дослідження підтримують RSA при псевдопарезі та псевдопаралічі, хоча побоювання щодо терміну служби протеза традиційно обмежували його літніми пацієнтами. Автори рекомендують RSA з латералізованим гленоїдом при CLEER-1, додавання транспозиції найширшого м'яза спини ± великого круглого м'яза (teres major) при CLEER-2 і відстрочену транспозицію, якщо зовнішня ротація після операції незадовільна.

Часті запитання

Чи можна лікувати псевдопараліч без операції?

Консервативні програми – перший варіант для пацієнтів із підвищеним ризиком під час реконструкції чи ендопротезування, але доказів недостатньо, особливо щодо усунення псевдопарезу чи псевдопаралічу.

Коли перевагу надають реверсивному ендопротезуванню?

Основні чинники – плечовий артроз, нестабільність плеча та невідновлюваний розрив. При псевдопаралічі автори радять обережність із суглобозберігальними операціями та нижчий поріг для переходу до RSA.

Чи треба додавати транспозицію сухожилля до RSA?

При CLEER-1 автори рекомендують RSA з латералізованим гленоїдом; при CLEER-2 – додавання транспозиції найширшого м'яза спини ± великого круглого м'яза (L'Episcopo).

Джерело

Coward JC, Bauer S, Babic SM, Coron C, Okamoto T, Blakeney WG. Understanding shoulder pseudoparalysis. Part II: Treatment. EFORT Open Reviews 2022;7(3):227-239. https://doi.org/10.1530/EOR-21-0070. Поширюється за ліцензією Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International. Резюме підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації і не замінює повного тексту чи медичної консультації.