Лікування невдалої декомпресії ліктьового тунелю

Ключові положення

• Декомпресія кубітального каналу виявляється невдалою значно частіше, ніж декомпресія карпального каналу; невдача охоплює стійкі, рецидивні або нові симптоми після операції.
• Клінічно невдачу можна визначити як симптоми, що зберігаються через три місяці після операції, або їх рецидив протягом шести місяців.
• Причини: неповна декомпресія (до 20% невдалих випадків), периневральний рубець, нові точки компресії після транспозиції, підвивих нерва та ушкодження медіального шкірного нерва передпліччя (medial antebrachial cutaneous nerve).
• Ревізійна операція, якій надають перевагу автори, — циркулярний невроліз із медіальною епікондилектомією (medial epicondylectomy).
• Обгортання нерва та перенесення нерва за типом «кінець у бік» із підсиленням (supercharging end-to-side, SETS) виглядають перспективними, але доказів мало, і ці методи залишаються дискусійними.

Огляд

Невдалу операцію на кубітальному каналі лікують, з'ясовуючи причину невдачі, і, за досвідом авторів, виконуючи ревізійний циркулярний невроліз ліктьового нерва з медіальною епікондилектомією. Цей огляд в EFORT Open Reviews пропонує алгоритм ведення, що ґрунтується на клінічному досвіді авторів; вони зазначають, що дослідження з цієї теми мають обмежену якість і немає консенсусу щодо діагностичних критеріїв, класифікації та оцінювання результатів.

Чому операція не допомагає

Стійкі симптоми можуть бути пов'язані з неповною декомпресією, неусунутим підвивихом нерва, тяжкою компресією, за якої операція переважно запобігає погіршенню, або з іншим діагнозом, наприклад компресією в каналі Гійона, синдромом грудного виходу чи нижньою шийною радикулопатією. Рецидив симптомів після періоду покращення найчастіше спричиняє периневральний рубець, що порушує ковзання нерва, або нові точки компресії, які виникли під час транспозиції. Нові симптоми можуть бути наслідком нерозпізнаної нестабільності нерва з болючим підвивихом або болючої невроми медіального шкірного нерва передпліччя. Описана частота невдач первинної операції становить від 2,4% до 17%, а рецидив симптомів, за оцінками, виникає у 25% випадків; чинники ризику — молодший вік, більше значення статичної двоточкової дискримінації та діабет.

Обстеження

Детальний анамнез уточнює час появи й тяжкість симптомів та наявність покращення після операції; альтернативні діагнози слід виключити. Огляд охоплює пробу зі згинанням у ліктьовому суглобі протягом однієї хвилини, пальпацію для виявлення підвивиху, симптом Tinel по ходу нерва, згинання мізинця проти опору, тест Froment та огляд рубця щодо шкірної невроми. Вивчають попередню медичну документацію та дані нейрофізіологічних досліджень; візуалізацію автори рутинно не застосовують, якщо немає підозри на пухлину самого нерва.

Ревізійна операція

Операцію виконують під загальною анестезією або регіонарною блокадою плечового сплетення з додатковою проксимальною фасціальною блокадою. Попередній розріз подовжують на тканини без рубців і виконують циркулярний невроліз уздовж усього ходу ліктьового нерва через ділянку ліктя. Оскільки транспозиція може створювати нові точки компресії, автори віддають перевагу декомпресії in situ з медіальною епікондилектомією, яка усуває натяг нерва й ризик підвивиху; за вираженого рубцювання додають обгортання нерва, а шкірні невроми висікають і переміщують проксимально. Гіпсова іммобілізація не потрібна; пов'язки зменшують через п'ять днів, починають щадні рухи, а піднімання важкого уникають протягом шести тижнів.

Результати та додаткові методи

Результати ревізії зазвичай гірші, ніж після первинної операції: в одному з цитованих досліджень покращення ступеня за McGowan відзначено у 25% після ревізії проти 64% після первинних втручань. За вираженої атрофії власних м'язів кисті може допомогти перенесення SETS від переднього міжкісткового нерва (anterior interosseous nerve) до рухових пучків ліктьового нерва; у найбільшій когорті сила власних м'язів кисті досягла 3 балів і вище за шкалою MRC у 33 із 42 пацієнтів. Результати описують неоднорідно: у 101 дослідженні використано 45 різних показників результатів, а валідовану шкалу PRUNE застосовано лише в 3% з них.

Часті запитання

Як визначають невдачу операції на кубітальному каналі?

Клінічно — як симптоми, що зберігаються через три місяці після операції, або їх рецидив протягом шести місяців, з новими симптомами чи без них.

Чому автори уникають транспозиції під час ревізії?

За їхнім досвідом, вона може створювати нові точки компресії та деформувати хід нерва, що призводить до рубцевої фіксації й болю під час рухів.

Це офіційна клінічна настанова?

Ні. Це огляд з алгоритмом ведення, що ґрунтується на клінічному досвіді авторів; якісних доказів щодо ревізійної хірургії мало.

Джерело

Burahee AS, Sanders AD, Power DM. The management of failed cubital tunnel decompression. EFORT Open Rev 2021;6(9):735-742. DOI: 10.1302/2058-5241.6.200135. Відкритий доступ за ліцензією CC BY-NC 4.0. Короткий виклад підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст або медичну консультацію.