Кампанія виживання сепсису: міжнародні рекомендації щодо лікування сепсису та септичного шоку 2021
Ключові положення
- Сепсис і септичний шок — невідкладні стани: лікування та реанімацію починають негайно, у лікарнях мають діяти програми підвищення якості зі скринінгом сепсису, а шкалу qSOFA не слід використовувати як єдиний інструмент скринінгу.
- За можливого септичного шоку або високої ймовірності сепсису антимікробні препарати вводять негайно, в ідеалі протягом 1 години; за можливого сепсису без шоку пропонується швидке обстеження й антибіотики протягом 3 годин, якщо підозра на інфекцію зберігається.
- За спричиненої сепсисом гіпоперфузії або септичного шоку пропонується щонайменше 30 мл/кг кристалоїдів внутрішньовенно в перші 3 години; кристалоїди — засоби першої лінії, збалансовані розчини мають перевагу над фізіологічним, а крохмалі застосовувати не можна.
- За септичного шоку рекомендовано початковий цільовий середній артеріальний тиск 65 мм рт. ст. і норадреналін як вазопресор першої лінії; пропонується додавати вазопресин замість нарощування дози норадреналіну та вводити глюкокортикоїди за збереження потреби у вазопресорах.
- За спричиненого сепсисом ГРДС рекомендовано вентиляцію малим дихальним об'ємом (6 мл/кг), обмеження тиску плато 30 см вод. ст. і положення на животі понад 12 годин на добу за середньотяжкого та тяжкого ГРДС.
Огляд
Рекомендації Surviving Sepsis Campaign 2021 року для дорослих оновлюють версію 2016 року й охоплюють скринінг, початкову реанімацію, лікування інфекції, гемодинаміку, ШВЛ, додаткову терапію, а також віддалені наслідки та цілі лікування. Їх одночасно опубліковано в Critical Care Medicine та Intensive Care Medicine. Цей огляд ґрунтується на таблиці чинних рекомендацій.
Реанімація та лікування інфекції
Для контролю реанімації пропонується використовувати динамічні показники, зниження лактату та час наповнення капілярів, а альбумін — у пацієнтів, які отримали великі об'єми кристалоїдів. За потреби пропонується госпіталізація до ВАІТ протягом 6 годин; вазопресори можна починати через периферичний доступ, не чекаючи центрального. Дозування антимікробних препаратів має враховувати фармакокінетику та фармакодинаміку, вогнища, що потребують термінової санації, слід швидко виявляти, а можливо інфіковані внутрішньосудинні пристрої — видаляти. Пропонуються щоденна оцінка можливості деескалації, коротші курси після адекватної санації вогнища та прокальцитонін разом із клінічною оцінкою для рішення про відміну.
Додаткова терапія
Рекомендовано рестриктивну стратегію трансфузій і фармакологічну профілактику ВТЕ низькомолекулярним гепарином, а інсулін слід починати за глюкози 180 мг/дл (10 ммоль/л) і вище. Пропонуються профілактика стресових виразок за чинників ризику ШКК і раннє ентеральне харчування протягом 72 годин. Настанова не рекомендує внутрішньовенні імуноглобуліни, внутрішньовенний вітамін C, гемоперфузію з поліміксином B, терліпресин і левосимендан; бікарбонат натрію пропонується лише за тяжкого метаболічного ацидозу (pH 7,2 і нижче) та ГПН 2-3 стадії. Пропонується високопотокова назальна оксигенація замість неінвазивної вентиляції, а за тяжкого ГРДС і неефективності звичайної ШВЛ — вено-венозна ЕКМО в досвідчених центрах.
Цілі лікування та відновлення
Цілі лікування та прогноз слід обговорювати з пацієнтами й родинами, бажано протягом 72 годин, і за потреби включати принципи паліативної допомоги. Тим, хто вижив, рекомендовано направлення до груп взаємопідтримки, передачу ключової інформації під час переходів між етапами допомоги та скринінг економічних і соціальних потреб.
Часті запитання
Як швидко вводити антибіотики за сепсису?
Негайно, в ідеалі протягом 1 години, за можливого септичного шоку або високої ймовірності сепсису; протягом 3 годин після швидкого обстеження за можливого сепсису без шоку, якщо підозра на інфекцію зберігається.
Який вазопресор першої лінії за септичного шоку?
Норадреналін із початковою метою середнього артеріального тиску 65 мм рт. ст.; далі додають вазопресин замість нарощування норадреналіну, а за потреби — адреналін.
Які розчини використовувати?
Кристалоїди в першу чергу, переважно збалансовані, а не фізіологічний розчин, з альбуміном після великих об'ємів кристалоїдів; крохмалі застосовувати не можна.
Джерело
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063-e1143. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337. Copyright © 2021 by the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine. All Rights Reserved. Короткий виклад підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст або медичну консультацію.