Сепсис і септичний шок: лікування на основі рекомендацій

Ключові положення

Огляд

Цей огляд у Cleveland Clinic Journal of Medicine узагальнює рекомендації щодо діагностики та лікування сепсису й септичного шоку. Головна думка: сепсис потребує швидкого розпізнавання, адекватних антибіотиків, ретельної гемодинамічної підтримки та контролю джерела інфекції, а тактика зміщується від протоколізованої допомоги до адекватної звичайної допомоги. У США сепсис щороку розвивається в 750 000 пацієнтів; близько 15% з них переходять у септичний шок, летальність при якому перевищує 50%.

Визначення та інструменти скринінгу

За визначенням Sepsis-3 (2016) сепсис — це загрозлива для життя органна дисфункція, спричинена порушеною відповіддю організму на інфекцію, а септичний шок — рефрактерна до інфузії гіпотензія, що потребує вазопресорів, з гіпоперфузією тканин (лактат понад 2 ммоль/л); категорію тяжкого сепсису скасовано. Визначення американських Центрів послуг Medicare і Medicaid (CMS) досі використовує критерії SIRS, що спричиняє плутанину. qSOFA містить 3 критерії: частота дихання щонайменше 22 за хвилину, систолічний тиск 100 мм рт. ст. і нижче та порушення свідомості; бал 2 і більше при підозрі на інфекцію запропоновано як привід для інтенсивного лікування, однак qSOFA менш чутлива, ніж SIRS, при ранньому сепсисі й валідована лише поза відділенням інтенсивної терапії.

Антимікробна терапія та контроль джерела

Стартова терапія має бути широкого спектра й охоплювати всі ймовірні збудники з урахуванням вогнища інфекції, раніше застосованих антибіотиків, локальної чутливості, імуносупресії та ризику резистентності; вища навантажувальна доза може допомогти досягти терапевтичного рівня. У пацієнтів із груп ризику слід розглядати протигрибкові препарати. Деескалацію потрібно обговорювати щодня, а для більшості інфекцій може підійти курс 7–10 днів або навіть коротший. Контролю джерела слід досягти протягом 6–12 годин після встановлення діагнозу, після завершення первинної реанімації. Прокальцитонін може допомогти в деескалації, але лише як доповнення до клінічної оцінки.

Інфузійна терапія

Інфузію проводять за фазами: порятунок із болюсами кристалоїдів 1–2 л, оптимізація з оцінкою користі та шкоди, стабілізація з нейтральним або злегка від'ємним балансом зазвичай через 24–48 годин після початку шоку та деескалація з активним виведенням рідини. Замість статичних показників, наприклад центрального венозного тиску, рекомендовані динамічні, особливо тест пасивного підйому ніг, а лактат допомагає оцінити відповідь на лікування. Перевагу надають збалансованим кристалоїдам, таким як розчин Рінгера лактат або Plasma-Lyte; альбумін не показав користі щодо захворюваності та смертності, а гідроксиетилкрохмаль застосовувати не слід.

Вазопресори та кортикостероїди

Вища мета САТ 80–85 мм рт. ст. може бути корисною пацієнтам із хронічною артеріальною гіпертензією. Другий вазопресор зазвичай додають, коли доза норадреналіну перевищує 40 або 50 мкг/хв; бажане доповнення — вазопресин, адреналін — препарат другої лінії, а дофамін застосовувати не рекомендовано. Кортикостероїди можна додати пацієнтам, яким потрібні вищі дози вазопресорів; настанови передбачають гідрокортизон внутрішньовенно 200 мг на добу щонайменше 3 дні. Етомідат при септичному шоку слід застосовувати з надзвичайною обережністю.

Протокол чи звичайна допомога

Три великі багатоцентрові дослідження показали, що звичайна допомога не поступається протоколізованій ранній цілеспрямованій терапії, без різниці в смертності та тривалості госпіталізації, а метааналіз майже 4000 пацієнтів показав, що вона рівноцінна й економічно ефективніша. Автори ставлять під сумнів клінічну значущість пакета заходів SEP-1 CMS і попереджають, що він може призводити до надмірного застосування рідини та антибіотиків широкого спектра.

Часті запитання

Чи є qSOFA діагностичним тестом на сепсис?

Не сама по собі. Вона виявляє тяжку органну дисфункцію та прогнозує ризик смерті, але дослідження пропонують використовувати критерії SIRS для виявлення сепсису, а qSOFA — лише для сортування.

Коли призначають кортикостероїди?

Не тоді, коли інфузія та вазопресори відновлюють гемодинамічну стабільність; їх можна додати як допоміжну терапію пацієнтам, яким потрібні вищі дози вазопресорів.

Як швидко потрібно розпочати антибіотики?

Протягом першої години після розпізнавання сепсису, після взяття необхідних посівів, якщо це суттєво не затримує введення антибіотиків.

Джерело

Dugar S, Choudhary C, Duggal A. Sepsis and septic shock: Guideline-based management. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2020;87(1):53-64. DOI: 10.3949/ccjm.87a.18143. Ця сторінка — стислий виклад, підготовлений Medpresso на основі оригінальної публікації; вона не замінює повний текст і медичну консультацію.