Пілоростеноз
Ключові положення
- Класичні клінічні та біохімічні ознаки малоймовірні при ранніх проявах пілоростенозу.
- УЗД черевної порожнини на ранніх стадіях може бути неоднозначним і має бути повторене, якщо клінічна підозра зберігається.
- Пріоритет раннього ведення — корекція зневоднення, електролітних порушень і порушень кислотно-основного стану.
- Операцію можна відкласти до їх корекції; особливо важливо дочекатися нормалізації бікарбонату сироватки.
- Немовлят із підтвердженим або дуже ймовірним пілоростенозом рано переводять до центру дитячої хірургії після складання початкового плану ведення.
Огляд
Настанова Royal Children's Hospital Melbourne присвячена розпізнаванню та первинному веденню пілоростенозу в немовлят. Захворювання спричинене гіпертрофією та гіперплазією м'язових шарів воротаря, що призводять до обструкції вихідного відділу шлунка; зазвичай воно проявляється у віці від 2 до 6 тижнів (хронологічний вік) прогресуючим блюванням без домішки жовчі, малоймовірне після 12 тижнів життя, а остаточним лікуванням є пілороміотомія (pyloromyotomy).
Фактори ризику та анамнез
До факторів ризику належать чоловіча стать, перша дитина в родині, пілоростеноз у батьків (особливо в матері), передчасні пологи, молодший вік матері, постнатальне застосування макролідних антибіотиків, штучне вигодовування та куріння матері під час вагітності. Блювання повторюване та дедалі сильніше, може бути фонтанним, може виникати невдовзі після годування і не містить жовчі; домішка крові спостерігається менш ніж у 10% випадків. Після блювання дитина може виглядати голодною, можливі втрата маси тіла або недостатній приріст.
Обстеження дитини
Оцінюють ступінь зневоднення, дитину зважують і позначають вагу на кривій росту. Видима перистальтика шлунка може бути помітнішою після годування. Пілоричне утворення має форму оливки, розташоване в правому верхньому квадранті біля латерального краю прямого м'яза живота і найкраще пальпується зліва, коли дитина спокійна та лежить на спині, іноді лише після повторних оглядів. При ранніх проявах перистальтика й утворення малоймовірні та для припущення діагнозу не обов'язкові. Диференційний діагноз охоплює інфекцію сечових шляхів, гастроентерит, гастроезофагеальний рефлюкс, хірургічні причини, наприклад заворот або мальротацію, і вроджену гіперплазію надниркових залоз.
Дослідження та лікування
Досліджують капілярні або венозні гази крові, електроліти та глюкозу; при тривалому блюванні може виявлятися гіпохлоремічний гіпокаліємічний метаболічний алкалоз, вираженість якого пропорційна тривалості симптомів. Чутливість УЗД черевної порожнини становить 95%. Лікування включає внутрішньовенний доступ, припинення годування через рот і назогастральний зонд, якщо рясне блювання триває. Для реанімації за потреби використовують натрію хлорид 0,9%; для відновлення дефіциту та підтримувальної терапії — натрію хлорид 0,9% з глюкозою 5%, додаючи калій після встановлення адекватного діурезу (1–2 мл/кг/год). Операцію відкладають до нормалізації бікарбонату через ризик післяопераційної гіповентиляції або апное на тлі метаболічного алкалозу.
Часті запитання
Чи виключає неоднозначне перше УЗД пілоростеноз?
Ні. На ранніх стадіях УЗД може бути неоднозначним, і за збереження клінічної підозри слід розглянути повторне дослідження.
Чому операцію не проводять одразу?
Спочатку коригують зневоднення, електролітні та кислотно-основні порушення; нормальний рівень бікарбонату знижує ризик гіповентиляції або апное після операції.
Коли дитину можна виписати?
Коли УЗД не відповідає пілоростенозу, розглянуто альтернативні діагнози, дитина клінічно здорова та переносить годування через рот, а план спостереження визначено.
Джерело
The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Pyloric stenosis. Останнє оновлення: березень 2024 р. Схвалено Paediatric Improvement Collaborative (PIC). Підсумок підготовлено Medpresso на основі оригінальної настанови; він не замінює повний текст або медичну консультацію.