Перипротезні переломи проксимального відділу стегнової кістки: поза Ванкуверською класифікацією

Ключові положення

• Більшість перипротезних переломів стегнової кістки лікують хірургічно: ревізією ніжки, ревізією в поєднанні з відкритою репозицією та внутрішньою фіксацією (open reduction and internal fixation, ORIF) або лише ORIF.
• Ключове питання – чи нестабільна ніжка, проте нестабільні ніжки виявляють не завжди; за даними шведського реєстру, до 47% ніжок при перипротезному переломі виявилися «приховано нестабільними».
• Автори пропонують алгоритм виявлення нестабільних ніжок на основі анамнезу, конструкції ніжки та звичайних рентгенограм.
• На нестабільність ніжки вказують біль або обмеження рухливості до перелому, багатоуламковий характер перелому, осідання ніжки, виражений остеоліз і перелом на рівні первинної фіксації.
• При цементних ніжках ніжку типу композитної балки (composite beam) слід піддати ревізії, тоді як поліровану конусну ніжку (polished taper) можна вважати стабільною, якщо межа цемент/кістка не порушена.

Огляд

Стаття в EFORT Open Reviews присвячена перипротезним переломам проксимального відділу стегнової кістки після тотального ендопротезування кульшового суглоба та складності відрізнити стабільну ніжку від нестабільної. Класифікація Vancouver визначає тактику лікування, але нестабільні ніжки розпізнають не завжди, що призводить до незадовільних результатів. Автори поєднали підходи Ninan et al і Baba et al із власними в алгоритм на основі рентгенограм, покликаний надійніше виявляти нестабільні ніжки.

Чому класифікації Vancouver недостатньо

Очікувана частота перипротезних переломів стегнової кістки після ендопротезування становить 0,1–18%; їх названо третьою провідною причиною ревізій у перші два роки після операції та другою – у віддаленому періоді, а за останні два десятиліття їхня кількість зросла до 2,5 раза. Система Vancouver класифікує переломи за локалізацією (тип A – вертлюгова ділянка, тип B – навколо ніжки або одразу нижче неї, тип C – значно нижче кінчика ніжки) і поділяє тип B на B1 (стабільна ніжка), B2 (нестабільна ніжка за доброї якості проксимальної кістки) та B3 (кістка низької якості або тяжка багатоуламковість проксимального відділу). Переломи B1 зазвичай лікують за допомогою ORIF, а при B2 виконують ревізію, проте низка авторів повідомляє про вищу частоту невдач остеосинтезу навколо ніжок, які вважали стабільними, що вказує на пропущену нестабільність.

Перші кроки: анамнез і багатоуламковість

На високу ймовірність нестабільної ніжки вказують дві ознаки: наростаючий біль у стегні під час навантаження або обмеження рухливості через проблеми з кульшовим суглобом до перелому, а також багатоуламковий перелом. Якщо їх немає, подальший шлях залежить від того, цементна ніжка чи ні.

Безцементні ніжки

Перелом під час операції або в перші тижні після імплантації вказує на нестабільну ніжку, оскільки вона ще не встигла інтегруватися. Будь-яке осідання на послідовних рентгенограмах означає, що ніжку слід вважати нестабільною і виконати ревізію; виражений остеоліз також потребує ревізії. За відсутності попередніх рентгенограм може допомогти комп'ютерна томографія з алгоритмом зменшення металевих артефактів. Перелом на рівні первинної фіксації конкретної конструкції (метафізарний – для прямих ніжок із проксимальною фіксацією, діафізарний – для конусних ніжок, проксимальна зона – для модульних, метафізарна зона і дистальний вигин – для анатомічних) означає нестабільність ніжки, тоді як ніжки з повним покриттям можуть залишатися стабільними, якщо перелом зачіпає лише метафізарну або лише діафізарну зону. В інших випадках останній крок – інтраопераційна перевірка.

Цементні ніжки

При переломі навколо ніжки типу композитної балки (фіксація формою, shape-closed) ніжку слід вважати нестабільною і виконати ревізію. Полірована конусна ніжка (фіксація силою, force-closed) вважається нестабільною, якщо цементна мантія зруйнована або дефектна і порушує межу цемент/кістка, і може вважатися стабільною, якщо ця межа інтактна.

Часті запитання

Чи визначає алгоритм остаточне лікування?

Ні. Він допомагає виявити нестабільні ніжки, але потрібно враховувати й чинники пацієнта, зокрема вік і стан здоров'я; за однорічної летальності 30% після перипротезного перелому стегнової кістки в пацієнтів, які не ходять, а також у пацієнтів із тяжкими захворюваннями або низькою очікуваною тривалістю життя слід розглянути консервативне лікування.

Чому потрібен досвід і в травматології, і в ендопротезуванні?

Оскільки нестабільність ніжки може виявитися лише під час операції, автори радять, щоб травматолог і хірург-ендопротезист (або один хірург із досвідом в обох галузях) були присутні чи напоготові.

Чи перевірено алгоритм?

Поки що ні; автори зазначають, що для його валідації потрібні масштабніші дослідження.

Джерело

Stoffel K, Horn T, Zagra L, Mueller M, Perka C, Eckardt H. Periprosthetic fractures of the proximal femur: beyond the Vancouver classification. EFORT Open Reviews 2020;5(7):449-456. DOI: 10.1302/2058-5241.5.190086. Відкритий доступ за ліцензією CC BY-NC 4.0. Ця сторінка – резюме, підготовлене Medpresso на основі оригінальної публікації, і не замінює повного тексту чи медичної консультації.