Онкопластична хірургія молочної залози: посібник

Ключові положення

• Онкопластичну хірургію молочної залози слід розглядати в усіх пацієнтів, яким потрібна операція після діагностування раку молочної залози, а реконструкцію грудей — в усіх придатних пацієнтів, яким рекомендовано мастектомію.
• Онкологічні принципи завжди мають пріоритет; негайну аутологічну реконструкцію слід пропонувати й придатним пацієнтам, яким очікувано знадобиться променева терапія після мастектомії.
• Пацієнтів слід інформувати, що до 1 з 10 втрачає імплант у перші 3 місяці, а до 1 з 4 може знадобитися ревізійна операція в перші 10 років.
• Настанова описує заходи прискореного відновлення після операції (ERAS) і 19 критеріїв якості для аудиту, зокрема втрату імплантів менше 5% через 3 місяці.

Огляд

Ці британські рекомендації підготувала експертна група, скликана Асоціацією хірургії молочної залози (ABS) і Британською асоціацією пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів (BAPRAS), для всієї мультидисциплінарної команди з раку молочної залози. Вони є консенсусом щодо найкращої онкопластичної та реконструктивної практики на кожному етапі допомоги, ґрунтуються на рецензованих публікаціях і стосуються також профілактичних (що знижують ризик) операцій.

Оцінка та терміни

Під час оцінки враховують поширеність захворювання, попередню променеву терапію, генетичний ризик, супутні захворювання (зокрема індекс маси тіла й діабет), куріння та спосіб життя, а також морфологію молочних залоз і медичну фотографію. Неоад'ювантна системна терапія може зменшити потребу в мастектомії. Для відстроченої реконструкції не повинно бути обмеження в часі, проте після ад'ювантної променевої терапії має минути щонайменше 6 місяців, а очікування понад 12 місяців може зменшити кількість ускладнень. Тамоксифен підвищує ризик венозної тромбоемболії у 2,3 раза; за втручань тривалістю понад 90 хвилин або в пацієнтів вищого ризику пропонують припиняти його за 3 тижні до операції.

Хірургічна техніка

ABS рекомендує мінімальний чистий радіальний край резекції 1 мм після органозберігальної операції. Шкірозберігальна та соскозберігальна мастектомія протипоказані при запальному раку молочної залози; збереження соска слід застосовувати з обережністю в курців і після попереднього опромінення молочної залози чи грудної стінки, а тканину соско-ареолярного комплексу надсилати на гістологічне дослідження окремо. Переміщення об'єму (терапевтична мамопластика) і заміщення об'єму перфорантними клаптями розширюють можливості органозберігального лікування. Багато хірургів вважають клапоть DIEP (перфорантний клапоть глибокої нижньої надчеревної артерії) золотим стандартом вільної аутологічної реконструкції; повідомлена частота його втрати становить 2,2% повної та 3,1% часткової при однобічному клапті.

Імпланти та спостереження

Національні показники через 3 місяці після реконструкції лише імплантом із сіткою або дермальним клаптем-гамаком: повторна госпіталізація 18%, інфекція 25%, повторна операція 18% і втрата імпланта 9%. Анапластична великоклітинна лімфома, асоційована з грудними імплантами (BIA-ALCL), виникала через 2–28 років після встановлення імпланта (у середньому через 8 років), найчастіше проявляється серомою і пов'язана переважно з текстурованими імплантами; так звана хвороба грудних імплантів не є медичним діагнозом. Після онкопластичної операції рекомендовано щорічну двобічну мамографію, а після мастектомії з реконструкцією щороку обстежують лише контралатеральну молочну залозу.

ERAS і якість

Заходи охоплюють відмову від куріння щонайменше за місяць, низькомолекулярний гепарин із переривчастою пневматичною компресією, мультимодальне знеболення зі зменшенням потреби в опіоїдах і паравертебральною блокадою як регіонарною методикою першого вибору, а також прагнення виконувати реконструкцію імплантом в умовах денного стаціонару й виписувати пацієнтів на 3-й день після клаптя DIEP. Цільові показники якості включають обговорення реконструкції з понад 90% придатних пацієнтів, яким потрібна мастектомія, повну втрату вільних клаптів менше 5% і втрату клаптів на ніжці менше 1%.

Часті запитання

Чи можна виконати реконструкцію грудей через роки після мастектомії?

Так; у настанові зазначено, що для відстроченої реконструкції не повинно бути обмеження в часі, хоча після ад'ювантної променевої терапії має минути щонайменше 6 місяців.

Чи потрібна планова заміна грудних імплантів?

Ні; сучасні імпланти не мають визначеного терміну служби й не потребують заміни за відсутності проблем, хоча ревізія може знадобитися через небажані симптоми або косметичну деформацію.

Як надають психологічну підтримку?

Психологічний стан слід оцінювати в ключові моменти, розглядати інструменти скринінгу, як-от HADS або PHQ9/GAD7, а за складних проблем скеровувати пацієнтів до спеціалізованих психологічних служб.

Джерело

Gilmour A, Cutress R, Gandhi A, Harcourt D, Little K, Mansell J, et al. Oncoplastic breast surgery: A guide to good practice. Eur J Surg Oncol 2021;47(9):2272-2285. doi:10.1016/j.ejso.2021.05.006. Відкритий доступ, CC BY-NC-ND 4.0. Рекомендації Асоціації хірургії молочної залози та Британської асоціації пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів. Резюме підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; воно не замінює повний текст і медичну консультацію.