Лікування астми у дорослих: рекомендації GINA

Ключові положення

• Настанови GINA 2019 уперше рекомендують усім пацієнтам з астмою інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) щодня або за потреби, навіть при легкому перебігу.
• Лікування ступеневе: його посилюють або послаблюють залежно від контролю симптомів.
• Перед посиленням терапії слід перевірити прихильність, доступність препаратів за ціною, техніку інгаляції, усувні чинники ризику, тригери та супутні захворювання.
• Астма частіше трапляється й тяжче перебігає в жінок, темношкірих людей і в сім'ях із низьким доходом.
• Поєднання астми та ХОЗЛ лікують ІГКС у низькій або середній дозі в комбінації з бета2-агоністом тривалої дії (ДДБА) та/або антагоністом мускаринових рецепторів тривалої дії (ДДАХ); при рефрактерних симптомах обґрунтована потрійна терапія.

Огляд

Цей огляд Cleveland Clinic Journal of Medicine описує лікування астми в дорослих за настановами Global Initiative for Asthma (GINA) 2019 року на прикладах легкої, середньотяжкої та тяжкої астми. Астма уражає майже 25 млн людей у США (близько 7,7%), а у 2018 році було зареєстровано понад 3400 смертей від астми. Головна відмінність від попередніх настанов: бета2-агоністи короткої дії (КДБА) більше не застосовують без ІГКС, оскільки ІГКС впливають на запалення, що лежить в основі хвороби.

Діагностика та принципи

Астма проявляється повторюваними епізодами свистячого дихання, задишки, стиснення в грудях і кашлю, які змінюються з часом, тому під час огляду відхилень може не бути. Для діагнозу потрібні відповідний анамнез і підтвердження варіабельного, значно оборотного обмеження експіраторного потоку за даними спірометрії або пікфлоуметрії. До тригерів належать респіраторні інфекції, алергени, зміни погоди, забруднене повітря, тютюновий дим, фізичне навантаження та стрес. Посилення терапії може бути короткочасним (1-2 тижні), якщо тригер тимчасовий, наприклад респіраторна інфекція.

Легка астма (Сходинки 1-2)

При симптомах рідше ніж двічі на місяць і відсутності чинників ризику (Сходинка 1) можливі ІГКС-ДДБА в низькій дозі за потреби (наприклад, будесонід-формотерол) або ІГКС і КДБА в низьких дозах, які приймають разом за потреби. При симптомах двічі на місяць і частіше (Сходинка 2) можливі ІГКС-ДДБА в низькій дозі за потреби або щоденні ІГКС у низькій дозі з препаратом для купірування симптомів за потреби. Порівняно з монотерапією КДБА за потреби щоденні ІГКС у низькій дозі вдвічі зменшили частоту тяжких загострень в одному дослідженні, а ІГКС-ДДБА в низькій дозі за потреби зменшили її на 64% в іншому. Формотерол — єдиний ДДБА, рекомендований для купірування симптомів завдяки швидкій дії.

Середньотяжка та тяжка астма (Сходинки 3-5)

Сходинка 3 — щоденні ІГКС-ДДБА в низькій дозі плюс ІГКС-ДДБА в низькій дозі або КДБА за потреби; при астмі, не контрольованій щоденними ІГКС у низькій дозі, додавання щоденного ДДБА зменшило частоту загострень на 20%. Сходинка 4 — щоденні ІГКС-ДДБА в середній дозі плюс КДБА за потреби з розглядом високих доз ІГКС, антагоніста лейкотрієнових рецепторів і ДДАХ; за відсутності контролю показане скерування до фахівця. На Сходинці 5 можна додати ДДАХ, наполегливо рекомендовано скерування до фахівця та оцінку можливості біологічної терапії.

Поєднання астми та ХОЗЛ

Синдром перехресту часто трапляється в літніх людей і курців; його поширеність становить 1,1-4,5% у загальній популяції та до 27% і 33% серед пацієнтів з астмою та ХОЗЛ відповідно. У таких пацієнтів частіше бувають загострення, швидше знижується функція легень і вища смертність. Рекомендації ґрунтуються переважно на думці експертів, і для підтвердження діагнозу радять скерування до фахівця.

Часті запитання

Чи потрібні ІГКС пацієнтам з легкою астмою?

Так. Згідно з GINA 2019, усі пацієнти мають отримувати ІГКС щодня або за потреби, оскільки це зменшує симптоми та частоту тяжких загострень навіть при легкій астмі.

Що потрібно перевірити перед посиленням терапії?

Прихильність до лікування та доступність препаратів, техніку інгаляції, усувні чинники ризику, тригери та супутні захворювання.

Як лікують поєднання астми та ХОЗЛ?

ІГКС у низькій або середній дозі з додаванням ДДБА та/або ДДАХ за потреби для контролю симптомів, а при рефрактерних симптомах — потрійною терапією.

Джерело

Mauer Y, Taliercio RM. Managing adult asthma: The 2019 GINA guidelines. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2020;87(9):569-575. DOI: 10.3949/ccjm.87a.19136. Ця сторінка — стислий виклад, підготовлений Medpresso на основі оригінальної публікації; вона не замінює повний текст і не є медичною консультацією.