Лікування післяпологової кровотечі: рекомендації FIGO
Ключові положення
- Окситоцин, введений у проміжку між народженням дитини та народженням плаценти, — найефективніше втручання для профілактики післяпологової кровотечі.
- Транексамову кислоту, 1 г внутрішньовенно протягом 10 хвилин у межах трьох годин після пологів, рекомендують при крововтраті щонайменше 500 мл після вагінальних пологів або 1000 мл після кесаревого розтину; вона знижує смертність до 30%.
- Балонна тампонада матки (uterine balloon tamponade), застосована до розвитку шоку, дає змогу зупинити понад 80% кровотеч, що не піддаються початковим заходам.
- Непневматичний протишоковий костюм (non-pneumatic anti-shock garment) знижує материнську смертність на 48%.
- До зупинки масивної кровотечі цільовий систолічний артеріальний тиск становить 80-90 мм рт. ст.
Огляд
Ця практична настанова American Family Physician узагальнює рекомендації Міжнародної федерації гінекології та акушерства (FIGO) щодо профілактики та лікування післяпологової кровотечі. American College of Obstetricians and Gynecologists визначає її як крововтрату щонайменше 1000 мл або крововтрату з ознаками гіповолемії протягом 24 годин після пологів. Вона ускладнює до 1 з 10 пологів, є провідною причиною материнської захворюваності та смертності у світі, і більшість випадків виникає несподівано, попри відомі чинники ризику.
Профілактика та причини
Ключовий профілактичний захід — введення утеротоніків, наприклад окситоцину, між народженням дитини та народженням плаценти. Поєднання окситоцину з ергометрином або мізопростолом може бути ефективнішим, але спричиняє більше побічних ефектів; мізопростол можна застосовувати окремо, якщо окситоцин недоступний. Тривалий масаж матки після введення окситоцину не рекомендований. Причини відповідають правилу чотирьох Т: тонус (атонія матки, 70%), травма (ушкодження пологових шляхів, 20%), тканина (затримка плаценти або згустки в матці) і тромбін (будь-які порушення згортання).
Початкові заходи та оцінка шоку
Лікування проводять поетапно, починаючи з найменш інвазивних заходів: масаж матки, встановлення двох внутрішньовенних катетерів великого діаметра, додатковий кисень, суворий моніторинг, інфузія ізотонічних кристалоїдів і запобігання гіпотермії. Пакети заходів безпеки організовують дії за напрямами: готовність, розпізнавання та профілактика, реагування, а також звітність і навчання системи. Життєві показники змінюються пізно, тому використовують шоковий індекс (відношення частоти серцевих скорочень до систолічного тиску): значення 0,9 і вище пов'язане з підвищеною смертністю, а значення понад 1 підвищує ймовірність переливання крові. За правилом 30 зниження гематокриту чи гемоглобіну на 30%, падіння систолічного тиску на 30 мм рт. ст. і прискорення пульсу на 30 ударів за хвилину вказують на втрату 30% об'єму крові. Якщо кровотеча триває, через 30 хвилин після першої дози транексамової кислоти можна ввести другу.
Нехірургічне та хірургічне лікування
Балонна тампонада є водночас діагностичною і лікувальною і рекомендована при кровотечі, що триває попри утеротоніки та транексамову кислоту; якщо її застосувати до розвитку вираженого шоку, додаткові втручання потрібні менш ніж 1 з 5 пацієнток. Протишоковий костюм стискає нижню частину тіла, стабілізуючи пацієнтку перед операцією, переливанням або переведенням. Там, де інтервенційна радіологія доступна негайно, емболізація маткових артерій ефективна щонайменше в 90% випадків і, ймовірно, зберігає фертильність. Компресійні шви на матку в дослідженнях були успішними в 92% випадків; тимчасова перев'язка маткових артерій і двобічна перев'язка внутрішніх клубових артерій успішні приблизно в 40% випадків; перипартальна гістеректомія є остаточним методом, але пов'язана з високою захворюваністю. Масивна трансфузія — це переливання чотирьох і більше одиниць еритроцитарної маси за 24 години, а цільовий середній артеріальний тиск до зупинки кровотечі становить 50-60 мм рт. ст.
Часті запитання
Як найкраще запобігти післяпологовій кровотечі?
Найефективніший профілактичний захід — введення утеротоніка, наприклад окситоцину, між народженням дитини та народженням плаценти.
Коли слід вводити транексамову кислоту?
При крововтраті щонайменше 500 мл після вагінальних пологів або 1000 мл після кесаревого розтину, у дозі 1 г внутрішньовенно протягом 10 хвилин у межах трьох годин після пологів.
Чому життєвих показників недостатньо для виявлення шоку?
Життєві показники змінюються пізно, після великої крововтрати, тому використовують такі інструменти, як шоковий індекс і правило 30.
Джерело
Hwang DS, Myers L. Management of Postpartum Hemorrhage: Recommendations From FIGO. American Family Physician. 2023;107(4):438-440. Резюме настанови International Federation of Gynecology and Obstetrics, опублікованої в Int J Gynaecol Obstet. 2022;157(suppl 1):3-50. Публікація настанови не означає її схвалення AFP або AAFP. Ця сторінка — стислий виклад, підготовлений Medpresso на основі оригінальної публікації; вона не замінює повний текст і не є медичною консультацією.