Лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) – що працює, а що ні

Ключові положення

• Протективна вентиляція легень із дихальним об'ємом 4-8 мл/кг належної маси тіла та тиском плато нижче 30 см вод. ст. настійно рекомендована всім пацієнтам із ГРДС.
• Положення на животі (prone positioning) понад 12 годин на добу настійно рекомендоване пацієнтам із тяжким ГРДС на ШВЛ.
• Високий PEEP і рекрутувальні маневри мають умовні рекомендації при середньотяжкому та тяжкому ГРДС, а високочастотна осциляторна вентиляція (high frequency oscillatory ventilation, HFOV) настійно не рекомендована.
• При середньотяжкому та тяжкому ГРДС слід розглянути метилпреднізолон: 1 мг/кг/добу на ранньому етапі (до 7 днів від початку) або 2 мг/кг/добу пізніше, з повільною відміною протягом 6-14 днів.
• ЕКМО слід розглядати в окремих пацієнтів із тяжким ГРДС на протективній вентиляції, наприклад за оцінки за шкалою Murray понад 3.

Огляд

Огляд узагальнює сучасні дані та настанови щодо лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому. У США ГРДС щороку розвивається приблизно в 200 000 осіб і спричиняє 74 500 смертей, у світі — близько 3 мільйонів випадків на рік; він становить близько 10% госпіталізацій до ВАІТ, а летальність коливається від 35% до 46%. Берлінське визначення оцінює тяжкість за ступенем гіпоксемії, а ШВЛ залишається найважливішою частиною лікування. Цей огляд ґрунтується на анотації, рекомендаційних положеннях і таблицях статті.

Вентиляція

PEEP рекомендовано всім пацієнтам із ГРДС, а високий PEEP можна розглядати індивідуально при середньотяжкому та тяжкому ГРДС. Режими з контролем за об'ємом і за тиском не відрізняються за летальністю, тому рекомендовано стандартні режими; APRV/BiLevel не дає переваг, а вищий рушійний тиск пов'язаний із підвищеною летальністю.

Препарати

Міорелаксанти не слід застосовувати рутинно; для цисатракурію є слабка рекомендація за PaO2/FiO2 нижче 150, а застосування має бути індивідуальним. Ранні глюкокортикоїди протягом 14 днів від початку середньотяжкого та тяжкого ГРДС можуть скоротити тривалість ШВЛ і знизити летальність за відсутності протипоказань. Інгаляційні вазодилататори рутинно не рекомендовані, але можуть слугувати мостом до ЕКМО. Інгаляційний оксид азоту, аспірин, статини та сурфактант не показали користі, а внутрішньовенний сальбутамол і фактор росту кератиноцитів виявилися шкідливими.

Часті запитання

Який дихальний об'єм рекомендовано при ГРДС?

4-8 мл/кг належної маси тіла з тиском плато нижче 30 см вод. ст. в усіх пацієнтів із ГРДС.

Чи рекомендовані глюкокортикоїди при ГРДС?

Метилпреднізолон слід розглянути при середньотяжкому та тяжкому ГРДС протягом 14 днів від початку за відсутності протипоказань; відміняти його потрібно повільно, а не різко.

Чи всім пацієнтам із тяжким ГРДС потрібні міорелаксанти?

Ні. Ймовірно, вони корисні лише окремим пацієнтам із рефрактерною гіпоксемією, асинхронією з апаратом ШВЛ і високим ризиком баротравми.

Джерело

Banavasi H, Nguyen P, Osman H, Soubani AO. Management of ARDS - What Works and What Does Not. Am J Med Sci 2021;362(1):13-23. DOI: 10.1016/j.amjms.2020.12.019. © 2021 Southern Society for Clinical Investigation, усі права захищено; вільний доступ через ресурсний центр Elsevier з COVID-19. Короткий виклад підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст або медичну консультацію.