Незрощення неінфікованих довгих кісткок: техніка заміщення кісткової тканини

Ключові положення

• Автотрансплантат із гребеня клубової кістки досі вважають 'золотим стандартом', оскільки він забезпечує остеокондукцію, остеоіндукцію та остеогенез, але його запас обмежений (близько 30 см³), а в одній оцінці забір спричиняв незначні ускладнення у 20% і тяжкі — у 5% випадків.
• Алотрансплантати та синтетичні замінники кістки збільшують доступний об'єм, але не містять живих клітин; при ізольованому застосуванні замінників, як-от гідроксиапатиту чи трикальційфосфату, очікується висока частота незрощення, і може бути рекомендовано поєднувати їх з автотрансплантатом у співвідношенні від 1:3 до 1:1.
• Концентрат кісткового мозку з гребеня клубової кістки та аспірат кісткового мозку, отриманий під час розсвердлювання системою RIA (reamer–irrigator–aspirator), додають клітини; дані свідчать, що потенціал зрощення при RIA дорівнює такому при трансплантаті з гребеня клубової кістки.
• Експандовані мезенхімальні стовбурові клітини (МСК) у поєднанні із замінником кістки забезпечили зрощення 26 з 28 незрощень (92%) через 1 рік у ранніх дослідженнях, але поки доступні лише в межах клінічних досліджень.
• Інфіковані незрощення зазвичай потребують дебридменту, видалення металоконструкцій і медикаментозного лікування, перш ніж спроби стимулювати зрощення можуть бути успішними.

Огляд

Ця навчальна лекція з EFORT Open Reviews є описовим оглядом варіантів кісткової пластики при неінфікованому незрощенні довгих кісток — від автотрансплантата до клітинних технологій. Класично незрощення описують після 5–10% переломів довгих кісток, і автори вважають, що самих лише механічних підходів може бути недостатньо, тому потрібна біологічна підтримка. Це огляд, а не настанови з градацією рекомендацій.

Визначення та типи незрощення

Уповільнену консолідацію тлумачать як відсутність кісткового містка через 3–6 місяців після перелому; за визначенням вона стає незрощенням через 9 місяців за відсутності прогресивних ознак зрощення протягом трьох місяців поспіль, хоча переломи без зрощення понад 6 місяців часто вже розглядають як незрощення. Прагматичне визначення — перелом, який, на думку лікаря, не може зростися без додаткового втручання. Частку інфікованих незрощень оцінюють в 1–2 з 10. Атрофічні незрощення пов'язані насамперед із порушеним кровопостачанням і потребують біологічної підтримки, гіпертрофічні виникають через недостатню стабільність і лікуються переважно стабілізацією; автори розглядають їх як континуум, а не як окремі форми.

Структурні трансплантати

Автотрансплантат із гребеня клубової кістки забезпечує коротші терміни зрощення, кращу якість кістки, менші витрати на матеріал і відсутність ризику передачі інфекцій. До незначних ускладнень забору належать біль протягом місяців (5%), гематома, серома або поверхнева інфекція (13%) і клубово-пахова невралгія (2%); до тяжких — грижі, пошкодження судин і сідничного нерва, глибока інфекція та перелом клубової кістки; описано частоту невдач до 26%. Алотрансплантати мають переважно остеокондуктивні властивості, дають високу частоту незрощення на межі з кісткою реципієнта, невеликий ризик передачі інфекцій і вищий ризик перелому при великих дефектах. Серед синтетичних замінників трикальційфосфат розсмоктується швидко, а гідроксиапатит стабільніший, але розсмоктується повільніше.

Біологічні трансплантати

Концентрування кісткового мозку можна виконувати в операційній за допомогою комерційних систем, що підвищують концентрацію ядровмісних клітин у 4–7 разів; показано позитивний зв'язок між кількістю імплантованих МСК і зрощенням незрощень великогомілкової кістки, а одна група повідомила про вдесятеро меншу кількість ускладнень, ніж при заборі з гребеня клубової кістки. Система RIA збирає кістковий мозок із діафізарного каналу; спочатку частота гемотрансфузій сягала 44%, згодом знизилася до 14%, слід враховувати ризик перфорації кортикального шару та крововтрати, а метааналіз показав низьку загальну частоту ускладнень.

Експандовані мезенхімальні стовбурові клітини

МСК становлять лише близько 0,001–0,01% ядровмісних клітин кісткового мозку, тому концентрування може бути недостатнім. Експансія за стандартами належної виробничої практики (GMP) дає змогу отримати до 200 мільйонів клітин від одного автологічного донора у вигляді лікарського засобу передової терапії, однак зберігаються проблеми стандартизації та регуляторні бар'єри, і метод залишається експериментальним.

Часті запитання

Чи залишається трансплантат із гребеня клубової кістки еталоном?

Так. Огляд називає його 'золотим стандартом' і найкращим доступним біологічним варіантом для повсякденної хірургії, але вказує на обмежений об'єм, ускладнення в донорській ділянці та частоту невдач до 26%.

Чи можна застосовувати синтетичні замінники кістки окремо?

Автори очікують високу частоту незрощення при ізольованому застосуванні замінників і зазначають, що може бути рекомендовано їх поєднання з автотрансплантатом у співвідношенні від 1:3 до 1:1.

Чи доступні експандовані стовбурові клітини пацієнтам?

Поки що ні — поза клінічними дослідженнями, попри переконливі дані про безпечність і ранню ефективність.

Джерело

Gómez-Barrena E, Ehrnthaller C. Long bone uninfected non-union: grafting techniques. EFORT Open Rev 2024;9(5):329-338. doi:10.1530/EOR-24-0032. Відкритий доступ. Огляд підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст і не є медичною консультацією.